GESUNDHEITSFRAGEBOGEN
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GESUNDHEITSFRAGEBOGEN
Dossier-Nr. GESUNDHEITSFRAGEBOGEN Bitte ausfüllen und dem medizinischen Personal abgeben, welches Ihre Mammografie durchführt. Persönliche Angaben Name Mädchenname Vorname Geburtsdatum Krankenkasse Vers.-Nr. Adresse PLZ / Ort Tel. P E-Mail Tel. G Natel Krankenkasse Nationalität AHV-Nr. Möchten Sie in Zukunft die Informationen in Französisch? Ja Bemerkungen: Bitte nennen Sie uns Ihre Ärztin / Ihren Arzt des Vertrauens evtl. Informationen auch an: Name Name Vorname Vorname Adresse Adresse PLZ/Ort PLZ/Ort WICHTIG - Erläuterungen zur Verwendung Ihrer Daten und bezüglich Ihrer Einverständniserklärung. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass ich über die Brustkrebs-Früherkennung aufgeklärt wurde und die Informationsbroschüre gelesen habe. meine Daten in anonymisierter Form für statistische Zwecke und für die Qualitäts- und Wirksamkeitskontrolle des Mammografie-Screening Programms, gemäss den gesetzlichen Vorschriften des Datenschutzes, bearbeitet und archiviert werden können. meine bisher erstellten und aufbewahrten Mammografie-Bilder der/dem verantwortlichen Ärztin/Arzt des Screeningstandortes und den qualifizierten Radiologinnen/Radiologen übermittelt werden können. die Untersuchungsergebnisse im Zusammenhang mit einer möglichen Brusterkrankung bei meiner/meinem oben genannten Ärztin/Arzt des Vertrauens eingeholt werden können, welche/n ich hiermit ausdrücklich von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Programmzentrum und dem Krebsregister des Kantons Bern entbinde. Dieser Datenaustausch unterliegt den gesetzlichen Vorschriften des Datenschutzes. Diese Einverständniserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Ort / Datum: ____________________________ Unterschrift: _________________________________ Brust-Screening Kanton Bern Bernische Krebsliga Marktgasse 55 Postfach 184 3000 Bern 7 [email protected] www.brustscreening-bern.ch Tel. 0800 13 24 24 1. Hatten Sie jemals zuvor eine Mammografie durchführen lassen? Wenn ja, wann? ja nein Datum: _______________________________________________________ Name des Instituts: ______________________________________________ Wenn ja, weshalb? andere Früherkennung Probleme mit der Brust weiss nicht 2. Lassen Sie sich momentan mit Hormonpräparaten behandeln? nein ja, seit _______ Jahren Hatten Sie sich jemals zuvor mit Hormonpräparaten behandeln lassen? nein, noch nie ja, nicht mehr seit ______ Jahren, die Behandlung dauerte damals ______ Monate Ist Ihre Mutter, Schwester oder Tochter an Brustkrebs erkrankt? Wenn ja, … 3. nein ja Ihre Mutter Ihre Schwester Ihre Tochter 50 Jahre oder älter unter 50 Jahre weiss nicht Haben Sie gegenwärtig Brustprobleme? Wenn ja, … 4. nein ja Brust rechts Brust links Schmerzen Flüssigkeitsaustritt aus der Brustwarze Knoten Andere Veränderung (bitte nähere Angaben) Hatten Sie in der Vergangenheit bereits eine Brustoperation? Wenn ja, … eine gutartige Veränderung (Zyste, Fibrom, usw.) 5. nein ja Brust rechts Brust links Brustkrebs Brust-Vergrösserung Brust-Verkleinerung Andere (Ergänzen Sie): Tel. 0800 13 24 24 Druckdatum: 05.08.2013 20130724_3_3_Gesundheitsfragebogen_ d_mr /010 Kurze Beschreibung Jahr