championchip - Rennsteiglauf

Meldekarte 44. GutsMuths-Rennsteiglauf 21. Mai 2016
Läufe
Nordic Walking
Wandern
Junior-Cross
Student/in
Bitte ankreuzen
HM
M
N17
N35
Barcode-Aufkleber oder Chip-Nr.
SM
W17
REAL-TIME
CHAMPIONCHIP
JC
JA
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
Wohnort
Nationalität
Sportverein / Uni / Hochschule
Mitglied
Rennsteiglaufverein
Geb.-Datum (tt.mm.jjjj.)
M
Bisherige Teilnahmen
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die in der Ausschreibung zum 44. GutsMuths-Rennsteiglauf abgedruckten Teilnahmebedingungen an. Ich erkenne den
Haftungsausschluss des Veranstalters an. Ich werde
weder gegen den Veranstalter, den Ausrichter, Sponsoren oder Dritte, Ansprüche wegen Schäden oder
Verletzungen, die mir durch meine Teilnahme entstehen können, geltend machen. Ich erkläre ausdrücklich,
dass ich gesund und bei einer Krankenkasse versichert
bin sowie einen ausreichenden Trainingszustand besitze. Ich bin damit einverstanden, dass ich aus dem
Rennen genommen werde, wenn ich Gefahr laufe,
mich gesundheitlich zu schädigen oder das gesetzte
Zeitlimit überschritten ist. Ich erkläre mich außerdem
damit einverstanden, dass in der Meldung abgegebene Daten für Zeitnahme, Platzierung und Erstellung
von Start- und Ergebnislisten sowie von mir gemachte
Fotos, Filme und Videoaufnahmen ohne Vergütungsanspruch veröffentlicht werden können.
Ich bestätige die Richtigkeit der von mir gemachten
Angaben und versichere, meine Startnummer an keine andere Person weiterzugeben.
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass meine Daten
lt. Datenschutzgesetz maschinell gespeichert werden.
W
Geschlecht
bitte ankreuzen
Datum, Unterschrift
(Ich erkenne die Teilnehmerbedingungen an)
Kontakt (E-Mail/Telefon)
Rennsteiglauf GmbH, Vesserstraße 19-21, 98711 Schmiedefeld
Gläubiger-Identnr.: DE86 ZZZ 00000231027
Einmalige Einzugsermächtigung bzw.
SEPA-Lastschriftmandat
Abbuchung per Kreditkarte
Mastercard oder Visa
Ich ermächtige die Rennsteiglauf GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Rennsteiglauf
GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb
von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Gültig bis (mm/jjjj)
Kartenprüfnummer
Vorname und Nachname (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
PLZ
Ich ermächtige hiermit die Rennsteiglauf GmbH,
einmalig die Organisationsgebühr mittels meiner
Kreditkarte einzuziehen.
Wohnort
IBAN
DE
BIC
Datum, Unterschrift
Ort
Unterschrift
Datum