Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines

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Erteilung einer
Einzugsermächtigung und eines
SEPA-Lastschriftmandats
Stadt
Weikersheim
Marktplatz 7
Gläubiger/in
97990 Weikersheim
Stadt Weikersheim
Marktplatz 7
97990 Weikersheim
GläubigerIdentifikations-Nr.
Mandatsreferenz
i
Vorname
Familienname/Firma
Straße
Hausnummer PLZ
Telefon (Angabe freiwillig)
Fax (Angabe freiwillig)
Ort
E-Mail (Angabe freiwillig)
2. Bankverbindung
IBAN
BIC
Name des Kreditinstituts
3. Einzugsermächtigung
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den oben genannten Zahlungsempfänger widerruflich, die von mir (uns) zu entrichtenden
Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem (unserem) Konto einzuziehen.
4. SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den oben genannten Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels
SEPA-Basislastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von oben genanntem Zahlungsempfänger auf mein (unser) Konto
gezogene(n) Lastschrift(en) einzulösen.
Hinweis: Ich kann (wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unseren) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vor dem ersten Einzug
einer SEPA-Basislastschrift wird mich (uns) der oben genannte Zahlungsempfänger über den Einzug in dieser Verfahrensart
unterrichten.
5. Ergänzungen
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E-Mail: [email protected]
Artikel-Nr. 010003
www.form-solutions.de
i
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!
1. Zahlungspflichtige/r (Kontoinhaber/in)
Mit freundlichen Grüßen
Ort, Datum
Unterschrift
Weikersheim, den
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