Andrea Berg Fanclub Bayerwald

Andrea Berg Fanclub Bayerwald
Vorstand: Erwin Weinfurtner, Telefon: 09922-3917
Beitrittserklärung
Ich beantrage hiermit beim Andrea Berg Fanclub Bayerwald als Mitglied
beizutreten.
Die Mitgliedschaft ist bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres kostenlos.
Ab dem 16. Lebensjahr beträgt der Beitrag 15 EUR im Jahr. Dieser wird
jährlich vom Konto abgebucht.
Die Kündigung der Mitgliedschaft ist jederzeit möglich (schriftlich)
Name: …………………………..………….…...……..….……
Vorname: ……………………….…….…………………………..…..
Geburtsdatum: ……………..…………….…....………….
Telefon: …………………………..……………………..………………
Straße: …………………………..………………………………
Wohnort: ………………………..………..……..…………………….
E-Mail: ………….…….…………….……..…………..……….
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Datum und Unterschrift
Erteilung einer Einzugsermächtigung und ein SEPA-Lastschriftmandat
Einzugsermächtigung :
Ich/wir ermächtige(n) Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit von
meinem/unserem Konto mit der
Kto.-Nr. ………………………………………
Bankleitzahl: …………………………………………………
Genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts: …………………………………………..………………………………………….
einzuziehen.
SEPA-Lastschriftmandat:
Ich/wir ermächtige(n) Sie, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an die von auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrag verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kreditinstitut: ……………………………………………………………………..
BIC: ………………………………………………….……………………..
IBAN DE: ………………………………………………………..
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Ort, Datum
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Unterschrift
Der Einzug erfolgt jährlich zum 2. Januar, falls dieser Tag ein Sonntag ist, wird der Einzug am nächsten Arbeitstag erfolgen.