Mitgliedsantrag Humboldt-Gesellschaft c/o Irmtraud Bast

Antwortbrief
An die Schatzmeisterin
Humboldt-Gesellschaft
für Wissenschaft, Kunst und Bildung e.V.
c/o Irmtraud Bast-Freifrau von Humboldt-Dachroeden
Lisztstraße 6
69245 Bammental
Mitgliedsantrag
Hiermit bitte(n) ich / wir um Aufnahme in die Humboldt-Gesellschaft für Wissenschaft, Kunst und
Bildung e.V. Als Jahresbeitrag werde(n) ich / wir bis auf Widerruf ________€ leisten.
(Mindestbeitrag für Studierende 10 €, für natürliche Personen 70 €, für kleinere Gruppen und
Firmen 100 € und für Verbände und größere Firmen 200 € pro Jahr.)
Ich bin mit der Veröffentlichung dieser Daten in einer Mitgliederliste einverstanden
ja/nein
Name
Namens-/Berufstitel
Vorname
Straße
PLZ, Ort
Land
Beruf/Fachgebiet
Interessengebiet
Tel./Fax privat
Tel./Fax dienstlich
Tel. privat
Fax privat
Tel. dienstl.
Fax dienstl.
e-Mail privat
e-Mail dienstlich
Geburtstag
Weitere Angaben
(optional)
Angeworben von: _______________________________
Stand: 14.05.2015
Für die Mitgliedschaft in der Humboldt-Gesellschaft für Wissenschaft, Kunst und Bildung e.V. werde(n) ich /
wir den Jahresmitgliedsbeitrag leisten (Studierende 10 €, natürliche Personen 70 €, kleinere Gruppen und
Firmen 100 € und Verbände und größere Firmen 200 € pro Jahr). Als Mitglied habe ich / wir das Recht, an
der Mitgliederversammlung rede- und stimmberechtigt teilzunehmen, Anträge an das Präsidium und an die
Mitgliederversammlung zu stellen, die Angebote der Gesellschaft in Anspruch zu nehmen und die
Veröffentlichungen der Gesellschaft kostenfrei zu beziehen. Die Satzung der Gesellschaft, die auf der
Internetseite http://www.humboldt-gesellschaft.org/satzung.html verfügbar ist oder die mir zugeschickt
wurde, erkenne ich hiermit an.
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats
Wiederkehrende Zahlungen / Recurrent Payments
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers
(Gläubiger)
Humboldt-Gesellschaft
Name und Anschrift des Kontoinhabers
für Wissenschaft, Kunst und Bildung e.V.
Lisztstraße 6
D – 69245 Bammental
Titel, Vorname Name / Straße Hausnr. / Land-PLZ Ort
Titel, Vorname Name / Straße Hausnr. / Land-PLZ Ort
DE32ZZZ00001273294
Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier)
Mandatsreferenz (= Mitgl.-Nr.)
Einzugsermächtigung
Ich/Wir ermächtige(n) Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von
meinem/unserem Konto mit der
Kto.-Nr.
BLZ
Bezeichnung des Kreditinstituts
einzuziehen.
SEPA-Lastschriftmandat
Ich/Wir ermächtige(n) Sie, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir
mein/unser Kreditinstitut an, die von der Humboldt-Gesellschaft für Wissenschaft, Kunst und Bildung e.V.
auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrags verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kreditinstitut
BIC
IBAN
Ort, Datum
Unterschrift
Vor dem Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift werden Sie mich/uns über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.