bremer ärzte journal

Transcription

61. Jahrgang, Oktober 2008
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Mitteilungsblatt der
Är ztekammer Bremen und der
Kassenär ztlichen Vereinigung Bremen
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BREMER ÄRZTE
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B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 10 08
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Neue Versorgungsformen
Dr. Till C. Spiro
4 Eine für alle – neue Versorgungsformen
aus Sicht der KV Bremen
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Ulrich Weigeldt
Die Etablierung neuer Versorgungsformen erfordert Offenheit für
moderne Vertragsmodelle; auch
in der hausärztlichen Versorgung.
6 Neue Versorgungsformen erfordern
insgesamt ein Umdenken
Dr. Hans-Michael Mühlenfeld
8 Wie sieht die hausarztzentrierte Versorgung
in Bremen aus?
Dr. Iris Gerlach
9 Was führt den Arzt in das
Medizinische Versorgungszentrum?
Wofgang Faulbaum-Decke
10 Vermeidung stationärer Intervention
bei psychisch Erkrankten
Dr. Walter Klingelhöfer, Prof. Dr. Jens Gert Kuipers
12 Verbesserte ambulante
rheumatologische Versorgung
10
Die „Integrierte Versorgung Rückzugsräume“ hilft durch ein eng
verzahntes Behandlungskonzept
stationäre Aufenthalte psychisch
Erkrankter zu vermeiden.
PHARMAKOTHERAPIE
14 Bremer Arzneimittel-Register
INTERN
15 KV Bremen
Neuordnung der Vertragsärztlichen
Vergütung diskutiert
17 Versichertenbefragung der KBV
Die Bremer Ergebnisse
AKTUELLES
18 Akademie für Fort- und Weiterbildung
Veranstaltungsinformationen
19 Ärztekammer Bremen
Änderungen zur Weiterbildungsordnung
20 Punktekonto
Online einsehbar
RUBRIKEN
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23
Bremer Standpunkt
Recht
Impressum
Leserbriefe
Anzeigenbörse
14
In der nächsten Erprobungsphase
wird das „Bremer ArzneimittelRegister“, das Medizinern die
tägliche Wirkstoffauswahl
erleichtern soll, weiterentwickelt.
BREMER STANDPUNKT
Wer hat Angst
vorm Wettbewerb?
Das Titelthema des vorliegenden Bremer Ärztejournals lautet „Neue
Versorgungsformen“. Mit diesem Begriff ist ein wesentlicher Aspekt
der politisch gewollten Neuorientierung unseres Gesundheitswesens
bezeichnet: Wettbewerb soll herrschen, wo bis dato die Gesetze des
Marktes nicht gegolten hatten. „Wettbewerb = Konkurrenz“ erläutern
die Lexika der Volkswirtschaftslehre und charakterisieren den zu
Grunde liegenden Mechanismus als das Streben rivalisierender
Wirtschaftseinheiten um eine bessere Honorierung zu Lasten der
Konkurrenten. Wichtigster Parameter hierbei sei der Preis, aber auch
Qualitätsgesichtspunkte spielten eine Rolle. Die politisch vorgegebene Wettbewerbsordnung dürfe nur den für alle geltenden
rechtlichen Rahmen definieren, innerhalb dessen die Wettbewerber
sich dann frei entscheiden könnten.
So weit die Theorie. Verbal gestützt wird sie von einschlägig bekannten
Gesundheitspolitikern und potentiellen Marktteilnehmern, die froh
das Ende des Kollektivvertrags begrüßen. Aber wollen die Genannten
wirklich die Gesetze der Makroökonomie uneigennützig auf das
Gesundheitswesen übertragen? Hieran müssen schon auf der theoretischen Ebene systemimmanente Zweifel erlaubt sein, wenn eben
diese Gesundheitspolitiker wiederholt eine eigentlich wettbewerbsfremde „Solidarität“ in der Gesetzlichen Krankenversicherung
anmahnen. Auf der praktischen Ebene zeigt sich, wie sehr bei vielen
Akteuren der Wettbewerbsgedanke zum Lippenbekenntnis degeneriert, sobald sich Ihnen die Möglichkeit bietet, den eigenen Vorstellungen bzw. Interessen durch Ausschalten der Marktgesetze
mehr Durchschlagskraft zu verleihen. Daraus resultierende Negativerfahrungen machen in erster Linie die Kassenärztlichen Vereinigungen: Sie haben den gesetzlichen Auftrag angenommen und
stellen sich den neuen, wettbewerblichen Anforderungen, sollen
aber häufig durch dirigistische, wettbewerbswidrige Maßnahmen
ausgebremst werden.
Insbesondere ein großer Verband meidet den fairen Wettbewerb
und versucht, seine Verträge unter den Bedingungen eines „betreuten
Kontrahierens“ abzuschließen. Jüngste Beispiele: Vier hochrangige
Politiker einer konservativen süddeutschen Partei ließen sich angesichts bevorstehender Landtagswahlen von einem Funktionär dieses
Verbandes zu einem Gesetzentwurf nötigen, der dessen Organisation eine monopolistische Stellung beim Abschluss von Verträgen
zur hausarztzentrierten Versorgung einräumen würde. Nachdem die
AOK seines Landes jetzt einen Hausarztvertrag ausgeschrieben hat,
verweigerte er zunächst Vertragsverhandlungen, da ihm ein Vertrag
„angeboten“ werden müsse. Jetzt will der Herr doch mit der AOK
verhandeln, appelliert aber an die Landesgesundheitsministerin, sie
müsse der KV Bayerns die Beteiligung an der Ausschreibung verbieten! Ebenfalls im Süden der Republik zeigt ein unter wettbewerbs-
widrigen Bedingungen zustande gekommener, flächendeckender
Versorgungsvertrag, dass auch einige Kassenchefs nichts von wirklicher Anbieterkonkurrenz halten: Die pro forma im Gesetzblatt des
betroffenen Bundeslandes erfolgte Ausschreibung berücksichtigte
nur den vorher bestimmten, KV-fernen Partner; über Vertragsangebote der landeseigenen und einer benachbarten KV sowie der
KBV wurde überhaupt nicht verhandelt.
Diese Beispiele passen zu sozialrechtlichen Normen, die das KV-System
von vornherein benachteiligen, indem beispielsweise beim § 73b
SGB V (HZV) besondere Hürden für die Körperschaften errichtet
wurden und bei den §§ 140a ff SGB V (IV-Verträge) nicht die zur
Kontrolle der Gesetzeskonformität erforderliche Vertragsoffenlegung vorgeschrieben ist. Faire Wettbewerbsbedingungen im Sinne
eines für alle Teilnehmer gleichförmig geltenden rechtlichen Rahmens
würden eigentlich auch erfordern, dass die Einnahmen und Ausgaben
aller Vertragskonkurrenten in gleicher Weise transparent gemacht
werden müssen, denn überall entstammen sie letztlich den Beiträgen
der gesetzlich Krankenversicherten. Gegenwärtig legen aber nur
KVen und KBV ihre Mittelverwendung offen; die Mitbewerber dürfen
sich in Schweigen hüllen.
Stets war die Sprache kecker als die Tat: Schillers Erkenntnis gilt angesichts der geschilderten strukturellen Verwerfungen also auch für
den von Gesundheitspolitikern vollmundig angekündigten Wettbewerb. Wenn dieser nicht nur dazu dienen sollte, die KVen und ihre
Mitglieder zu schwächen und das alte Kollektivvertragssystem
zu Gunsten neuer Monopolisten zu knacken, wird er von den Körperschaften ausdrücklich begrüßt. Multiple Vertragsangebote und
-abschlüsse der letzten Monate haben gezeigt, wie innovativ das
KV-System auf die neuen Anforderungen reagiert. Dabei lernen viele
KV-Mitglieder, aber auch Vertragspartner, die Vorteile kompetent
ausgehandelter, möglichst allumfassender Vereinbarungen aufs
Neue zu schätzen. Deshalb: KVen haben keine Angst vor fairem
Wettbewerb. Der Kollektivvertrag ist tot. Es lebe der Kollektivvertrag!
Dr. Till C. Spiro,
Vorsitzender des Vorstands der
Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
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Eine für alle – neue Versorgungsformen aus Sicht der KV Bremen
Unter die Überschrift „Neue Versorgungsformen“ lassen sich verschiedenste Sachverhalte subsumieren, die durch die letzten
Gesundheitsreformen teils obligat, teils
fakultativ in unser Gesundheitswesen eingeführt wurden und die vor allem im ambulanten Bereich zu einem Aufbrechen tradierter Behandlungspfade beitragen sollen.
Damit steht insbesondere das klassische
Kollektivvertragssystem im Visier des Gesetzgebers, und deshalb tritt zum bekannten
dualen Aufgabenspektrum der Kassenärztlichen Vereinigungen, als Interessenvertretung ihrer Mitglieder einerseits und als öffentlich-rechtliche Körperschaft mit gesetzlich vorgegebener Ordnungsfunktion andererseits, nun die Rolle als Teilnehmer an einem zunehmend komplexer werdenden
Vertragswettbewerb hinzu. Dieses neue
Betätigungsfeld kann natürlich nur eingebettet in die Ursprungsfunktionen der Körperschaften bestellt werden, was das Agieren für sie schwieriger als für die Wettbewerber macht. Denn selbstverständlich
erheben die KV-Mitglieder den Anspruch,
dass bei jedem von der KV geschlossenen
Vertrag und jeder von ihr ausgesprochenen
Genehmigung auch die Interessenlage der
nicht unmittelbar Betroffenen in die Entscheidung einbezogen wurde. Dieser Anspruch erstreckt sich ebenso auf neue Versorgungskonstrukte, an denen die KV primär
nicht beteiligt, deren Gesetzlichkeit im Hinblick auf eventuell verletzte Mitgliederrechte aber von ihr zu prüfen ist. Dies vorausgeschickt, sollen nachfolgend überblicksweise die wichtigsten praktischen
Aspekte der entsprechenden KV-Arbeit geschildert werden.
Hausarztzentrierte und ambulante Versorgung
Gemäß § 73b SGB V haben die Krankenkassen ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung (HZV) anzubieten. Nach-
dem die Kassenärztlichen Vereinigungen
ursprünglich in diesem Bereich als Vertragspartner der Krankenkassen ausgeschlossen
sein sollten, sieht sie der vierte Absatz des
§ 73b nach einer entsprechenden Ermächtigung durch hausärztliche Leistungserbringer nun doch als abschlussberechtigt vor –
und das ist gut so. Denn es hat sich gezeigt,
dass bundesweit die meisten derartigen
Verträge allein oder unter Beteiligung von
KVen abgeschlossen wurden. So auch in
Bremen: Bereits zum 1. Januar 2007 hat die
KV Bremen gemeinsam mit den hausärztlichen Berufsverbänden unseres Bundeslandes einen HZV-Vertrag abgeschlossen, an
dem nahezu alle Bremer Krankenkassen beteiligt sind und in den sich inzwischen hunderttausend Versicherte eingeschrieben haben. Konstituierendes Merkmal dieses
Konstrukts ist die von den Krankenkassen
geschätzte Vertragskompetenz unserer Körperschaft, die mit dem Sachverstand der
Betroffenen angereichert wurde. So gelang
ein umfassender Wurf, der allen Hausärzten
zu Gute kommt und die Mühsal vieler Einzelverträge vermeidet. Analoges gilt für die
Förderkataloge „Ambulantes Operieren“
bzw. „Ambulante augenärztliche Operationen“ gemäß § 115b SGB V, die inhaltlich in
diesen Zusammenhang gehören und ebenfalls von der KV Bremen unter intensiver
Konsultation der betroffenen Arztgruppen
mit den Krankenkassen vereinbart wurden.
Die acht abgeschlossenen Verträge gemäß
§ 73c SGB V haben jeweils nur einzelne
Krankenkassen als Partner, aber auch hier
wurden den betroffenen Arztgruppen die
oft mühsamen und fallstrickbewehrten Vertragsverhandlungen abgenommen, in die
sie aber ihre spezifischen Interessen über
die KV einbringen konnten. – Die Neuorganisation der Krankenkassenlandschaft auf
Bundesebene und das bundesweite Agieren
von Berufsverbänden haben dazu geführt,
dass Krankenkassen zunehmend am Abschluss bundesweit einheitlicher Verträge
interessiert sind. Deshalb haben sich bislang
15 Kassenärztliche Vereinigungen und die
Kassenärztliche Bundesvereinigung zur „Arbeitsgemeinschaft Vertragskoordinierung“
zusammengeschlossen, welche derartige Angebote ausarbeitet, die dann regional um-
gesetzt und abgerechnet werden. Der erste,
in Bremen geltende Vertrag dieser Art ist
ein mit einer Betriebskrankenkasse abgeschlossener zur präventionsorientierten
Hausarztzentrierten Versorgung. Ein zweiter
HZV-Vertrag wurde mit der Bundesknappschaft/Seekrankenkasse vereinbart und ist
zum 1. Oktober 2008 in Kraft getreten.
Weitere Verträge nach diesem Strickmuster
werden folgen.
Verträge zur integrierten Versorgung
Das zunächst nur mühsam angelaufene Geschäft der IV-Verträge gem. § 140a ff SGB V
erhielt enorme Schubkraft erst durch den
§ 140d SGB V, der eine Kürzung der den
Vertragsärzten zustehenden Gesamtvergütung um ein Prozent zu Gunsten einer Anschubfinanzierung derartiger Verträge vorsieht, die bekanntlich ohne Beteiligung
einer KV zu schließen sind. Die KV Bremen
hat inzwischen Kenntnis von insgesamt 142
IV-Verträgen gebietsrelevanter Primärkassen und 53 IV-Verträgen der Ersatzkassen,
für die Beträge aus der Gesamtvergütung
einbehalten wurden. Das Misslichste an diesem Umstand besteht aus körperschaftlicher Sicht in der Tatsache, dass die genauen
Vertragsinhalte von den jeweils Betroffenen
nicht wirklich offen gelegt werden müssen.
Damit entfällt für die KV die Möglichkeit zu
überprüfen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen zur Anerkennung als IV-Vertrag im
Einzelfall erfüllt wurden und die Honorarkürzung ihrer Mitglieder zu Recht erfolgte.
Wie wichtig eine valide Beurteilungsmöglichkeit wäre, zeigt das Beispiel des größten
bisher abgeschlossenen IV-Vertrags: Angesichts eines offensichtlichen Mangels vertrat die KV Bremen von Anfang an die
Auffassung, dass der sattsam bekannte,
zwischen Barmer Ersatzkasse und Deutschem Hausarztverband geschlossene Kontrakt nicht das Tatbestandsmerkmal einer
Leistungssektoren übergreifenden Versorgung aufwies. Diese Rechtsauffassung wurde inzwischen durch ein höchstrichterliches
Urteil bestätigt und die auf ihm beruhende
Gesamtvergütungskürzung für nicht gesetzeskonform erklärt. Was aber ist mit den
vielen anderen Verträgen, die den Makel
der Rechtswidrigkeit nicht auf der Stirn tra-
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gen? Hier muss die zur Prüfung erforderliche Einsicht in genaue Vertragsinhalte gegebenenfalls gerichtlich eingeklagt werden.
In drei Präzedenzfällen hat die KV Bremen
deshalb den betroffenen Krankenkassen
diesen Schritt unter Fristsetzung für die
erforderliche Auskunftserteilung angekündigt.
Vertragsärzte „sozialverträglich“ abzustimmen. Für künftige derartige Krankenhausplanungen hat sie gegenüber allen Betroffenen unmissverständlich erklärt, dass sie
alles unternehmen wird, um ungerechtfertigte Mittelabflüsse aus dem Topf Ihrer Mitglieder zu verhindern.
Fazit
Individuelle neue Versorgungsformen
Zur Thematik „Neue Versorgungsformen“
gehören natürlich auch alle Möglichkeiten
einer diversifizierten Berufsausübung, die
den so genannten Leistungserbringern
durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz eingeräumt wurden. Insgesamt 72
einschlägige Anträge zu Zweigpraxen, Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinische Versorgungszentren, Nebentätigkeiten,
Teilzulassungen und Anstellungen wurden
seit dem 1. Januar 2007 gestellt und bearbeitet. Dabei musste die KV Bremen immer
in dem eingangs genannten Spannungsfeld
handeln: Den Wunsch des Antragstellers im
Licht der gesetzlichen Vorgaben und unter
gebotener Berücksichtigung der Gesamtinteressen zu betrachten und zu bescheiden.
Ambulante Krankenhausbehandlung
Der neu eingefügte § 116b SGB V hat insbesondere durch die zu ihm ergangene
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu höchster Beunruhigung
unter Deutschlands Vertragsärzteschaft geführt, und das zu Recht: Er öffnet die Ambulanzen der Krankenhäuser für hochspezialisierte Leistungen und die Behandlung
seltener Erkrankungen bzw. besonderer
Krankheitsverläufe. Schon hier muss an einer
wettbewerblichen Gleichbehandlung der
niedergelassenen Ärzte gezweifelt werden,
denn das Gesetz sieht für die Krankenhäuser weder die den Vertragsärzten drohenden Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen vor, noch würdigt es die ungleichen Investitionsvoraussetzungen der
beiden Versorgungsbereiche. Erschwerend
kommt hinzu, dass die genannte Richtlinie
dazu führen dürfte, dass in den gesetzlich
vorgesehenen Indikationsgebieten alle Patienten im Rahmen des § 116b SGB V behandelt werden können und die eigentlich
vorgesehene Beschränkung auf besondere
Fälle umgangen wird. Die Kassenärztliche
Bundesvereinigung beklagt deshalb im Interesse der Vertragsärzte die Richtlinie des
G-BA, ein bislang einmaliger Vorgang. – Die
KV Bremen hat es verstanden, den bislang
einzigen einschlägigen Antrag in unserem
Bundesland im Vorfeld mit dem Krankenhaus unter Beteiligung der betroffenen
Mit Einführung vielfältiger neuer Versorgungsformen müssen sich die Kassenärztlichen Vereinigungen einerseits zunehmend
dem Wettbewerb mit anderen Organisationen stellen und andererseits die Verteidigung ihrer Mitgliederinteressen an immer
neuen Fronten wahrnehmen. Sie haben
diese vom Gesetzgeber gewollte Situation
angenommen und engagieren sich beherzt
auf allen Feldern, die neben dem Kollektivvertragsgeschehen aufblühen. Die von der
Politik in den Wettbewerbskelch geträufelten Wermutstropfen ungleicher Ausgangsbedingungen für die Teilnehmer am Leistungsgeschehen vergällen auch den Vertragsärzten den Wein, und so sind die KVen
zusammen mit ihren Mitgliedern gefordert,
sich in der raueren neuen Welt zu behaupten. Die vielen in diesem Artikel aufscheinenden Aspekte, die nicht den Anspruch
einer abschließenden Problemschau erheben, zeigen, dass nicht nur Kreativität bei
der Erschließung neuer Versorgungsmöglichkeiten gefragt ist, sondern auch Wachsamkeit und Entschlossenheit bei der Verteidigung vertragsärztlicher Interessen
gegen die Begehrlichkeiten Dritter. Gerade
diese Komplexität von Chancen und Gefahren zeigt, dass nicht nur der Einzelne, sondern auch spezifischen Interessen verpflichtete Berufsverbände sich mit der gebotenen
Berücksichtigung aller Umstände des Leistungsgeschehens schwer tun dürften und
hier die Körperschaften die umfassendste
Sichtweise haben. Nicht zuletzt deshalb
sieht es die KV Bremen als eine ihrer wichtigsten Aufgaben an, den Begriff „Neue
Versorgungsformen“, der sich spontan so
positiv anhört, in der Realität auch positiv
für ihre Mitglieder auszugestalten.
Dr. Till C. Spiro,
Vorsitzender des Vorstandes der
Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
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erfordern insgesamt ein Umdenken
Etablierte Strukturen wehren sich immer
gegen Neues; das wusste schon Niccolò
Machiavelli: „Wer Neues schaffen will, hat
alle zu Feinden, die aus dem Alten Nutzen
ziehen." Wie aktuell dieses Zitat immer
noch ist, zeigen manche Reaktionen auf
die Etablierung neuer Versorgungsformen,
wie jüngst auf den Hausarztvertrag in
Baden-Württemberg als konsequente
Umsetzung des § 73b SGB V.
Hausärzte sind in Deutschland in einer
schwierigen Lage. Einerseits steigt der Bedarf
nach qualitativ hochstehender Primärversorgung mit gut ausgebildeten Hausärzten,
andererseits ist die Nachwuchsgewinnung
in diesem Bereich besonders schwierig. Mit
einer immer älter werdenden Bevölkerung
nimmt auch die Anzahl der chronisch Kranken und damit die Arbeitslast der Primärversorgung zu. Der medizinische Fortschritt
ermöglicht uns, das Eintreten aber auch die
Verschlimmerung dieser Krankheiten zu beeinflussen, d.h. hinauszuschieben. Diese
hausärztliche Leistung findet sich weder im
EBM noch im ICD 10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten). Neben der Akutversorgung ist die kontinuierliche Versorgung chronisch Kranker die Domäne der
hausärztlichen Medizin. Um diese qualitativ
zu sichern, gelang nur nach langen innerärztlichen Auseinandersetzungen die
Etablierung einer fünfjährigen allgemeinmedizinischen Weiterbildung.
Nicht nur in der Kammerwelt tat und tut
sich die ärztliche Selbstverwaltung schwer
mit der Primärversorgung. Auch in der
Nachbarkörperschaft ist die Erfahrung über
die letzten ca. 15 Jahre für Hausärzte alles
andere als positiv.
Bürokratiearme Umsetzung ist möglich
Inzwischen als selbstverständlich angesehene Einrichtungen wie beratende Fachausschüsse sowie die Trennung der Honorare in
einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Honoraranteil, wurden schließlich
nur über politische Interventionen erreicht.
Die Honorarentwicklung für hausärztliche
Tätigkeit hinkt in der Realität hinter derjenigen der technisch gerüsteten Fachgruppen
her. Nirgendwo ist die Bürokratielast so
hoch. Und sie erlebt aktuell noch eine Steigerung, die jegliche Lust am Arbeiten zu
vergällen droht. Den Hausärzten ist mittlerweile bitter ernst bei dem Wunsch, dieses
drangsalierende System lieber heute als
morgen zu verlassen. Die Diskussionen um
den Weg sind bekannt und keineswegs ein
regional begrenztes Phänomen. Mit der
„Befreiung“ des § 140 SGB V aus den Zwän-
Pauschale 1
Pauschale 2
(kontaktunabhängig
pro Jahr 65 Euro)
(kontaktabhängig
pro Quartal 3 x 40 Euro)
Pauschale 3
Vorhaltezuschläge,
Einzelleistungen,
ergebnisabhängige
Zusatzvergütung
(Zuschlag für die Behandlung
chronisch kranker Patienten,
max. 4 x 25 bis 30 Euro)
Die Abrechnung wird durch eine Pauschalierung der Gebührenordnung „bierdeckelkonform“ verschlankt.
gen des Kollektivvertragssystems und der
Möglichkeit der Anschubfinanzierung ist
zunächst Bewegung in die Landschaft der
integrierten Versorgung gekommen. Derzeit
sind über 5.000 Verträge mit ca. vier Millionen. Versicherten bei der dafür zuständigen
Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) gemeldet. Unabhängig davon,
dass sich hier einige Änderungen mit Auslaufen der Anschubfinanzierung Ende 2008
ergeben werden, ist dies das Instrument,
mit dem viele neue Versorgungsformen
ausprobiert wurden. Der Deutsche Hausärzteverband hatte über diesen Paragraphen
mit der BARMER und den Apothekern den
ersten bundesweit flächendeckenden Vertrag ohne Beteiligung etablierter Strukturen geschlossen, in dem über 40.000 Hausärzte, fast 20.000 Apotheken und über zwei
Millionen Versicherte eingeschrieben sind.
Auch wenn dieser Vertrag, der eine Einschreibung der Versicherten bei ihrem
Hausarzt und ihrer Hausapotheke als Kernelement hat, zum Jahresende ausläuft, so
hatte er doch Pionierfunktion. Damit ist bewiesen, dass eine bürokratiearme, wenn
auch noch papierbasierte Vertragsumsetzung außerhalb des etablierten Systems
möglich ist.
Erster flächendeckender Vertrag verabschiedet
Die konsequente Weiterentwicklung ist die
Stärkung des Vertragswettbewerbs im § 73b
SGB V durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz. Es ist allerdings schwer zu verstehen, dass gerade die Kräfte, die allerorten
die Tendenz zur Staatsmedizin geißeln, wiederum diese Wettbewerbsausrichtung so
aktiv bekämpfen. Monopolistische Strukturen kommen überall unter Druck, in der Tele-
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kommunikation wie in der Energieversorgung. Der Widerstand ehemaliger Monopolisten ist auch dort unübersehbar. Man
erinnere sich: bei der Freigabe der Telekommunikation wurde prophezeit, dass weder
im bayerischen Wald noch auf den Nordseeinseln noch telefoniert werden könne.
Und, ist das eingetreten?
In Baden-Württemberg schlossen Hausärzteverband, MEDI und AOK den ersten
flächendeckenden Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung. Dieser Vertrag ist
die konsequente Alternative zum Kollektivvertrag alter Prägung. Deshalb muss auch
die Gesamtvergütung, die mit befreiender
Wirkung an die KV Baden-Württemberg
gezahlt wird, bereinigt werden. Ist das nur
ein anderer Weg der Honorierung? Nein,
durch maximale Reduzierung der Bürokratielast und angemessene, vereinfachte Honorierung können sich die Kollegen nun
endlich wieder mehr auf die Patientenversorgung konzentrieren. Zukunftsfähige ITgestützte Abrechnungs- und Dokumentationsstrukturen entlasten die Praxis und
fördern die Kommunikation.
Keine beschränkten Fallzahlen
Da bei einer hausarztzentrierten Versorgung mit eingeschriebenen Patienten und
einer damit konsequenten Steuerung durch
den Hausarzt von wirtschaftlichen Vorteilen der Krankenkasse ausgegangen werden
kann, konnte das Honorarniveau über die
bereinigte Summe aus der Gesamtvergütung angehoben werden. Die Abrechnung
wird durch eine Pauschalierung der Gebührenordnung „bierdeckelkonform“ verschlankt (s. Abb. „Bierdeckel“). Die Einschreibung löst eine kontaktunabhängige
Grund- pauschale aus, die einer unnötig
hohen Kontaktfrequenz entgegenwirkt. Die
Fallzahl ist nicht begrenzt. Das ist wegen
der Einschreibung nicht notwendig: Die Begrenzung ist zwar im Kollektivvertrag üblich, aber auch dort sachlich nicht gerechtfertigt; zumal sie sich am Durchschnitt und
nicht an versorgungsrelevanten Parametern
orientiert. Ausufernde Prüforgien bei fragwürdigen Zeitvorgaben und Leistungskombinationen sind überdies ebenso überflüssig
wie überbordende Kennzeichnungspflichten; „Kontrolletti-Mentalität“ wird hier
durch Vertrauen ersetzt. Die ärztliche Unterschrift unter einer Abrechnung ist wieder etwas wert und muss nicht entwürdigend „bewiesen“ werden. Das stärkt wieder
die Freude am Beruf! Was viele sich allerdings kaum noch vorstellen können, ist ein
Honorar in echten Euro, ohne Punktwerte
und Quotierungen. Die bleiben im Kollektiv-
vertragssystem auch nach 2009 erhalten!
Die jährlich im Voraus zu zahlende kontaktunabhängige Grundpauschale fördert die
Schulung und Anleitung von Patienten, die
nicht unbedingt in die Praxis kommen müssen und deckt die Behandlung im ersten
Quartal ab.
Erreichen eines Versorgungsziels vorrangig
Pauschalen für die fortlaufenden Behandlungen und für chronisch Kranke fördern
die Zuwendung zu den Kranken. Zuschläge
für Praxen, die bestimmte Qualitätsanforderungen erfüllen, wie das Vorhalten von
Sonographie, kleiner Chirurgie oder psychosomatischer Ausbildung, belohnen Leistung ohne Nummernakrobatik. Qualitätsindikatoren werden versorgungsbezogen
vereinbart, wie die Impfquote für die über
60-Jährigen oder die Quote präventiver
Unter- suchungen. Nicht die Einzelleistungen werden bezahlt, sondern das Erreichen
eines gemeinsam vereinbarten Versorgungsziels. Rationale Pharmakotherapie
wird durch spezifische Fortbildung in Pharmakotherapiezirkeln (von Hausärzten für
Hausärzte!) mit Zielerreichungsprämien gefördert und das Erreichen der gemeinsam
mit der AOK vereinbarten Ziele zusätzlich
vergütet. Die Abwicklung der Abrechung,
Feststellung der Zielerreichung und die erforderliche Datenübermittlung (z. B. ICDDiagnose, Alter) erfolgen mithilfe einer
werbefreien Vertragssoftware. Eine moderne IT-Struktur ist heute in der Praxis unver-
zichtbar. Das gilt im Übrigen nicht nur für
diesen Vertrag, auch sonst wird man im
Umfeld der Player leicht ins Hintertreffen
geraten. Als weitere zukunftsweisende
Komponente wurde die Vergütung für die
Beschäftigung einer weiterqualifizierten
medizinischen Fachangestellten „VerAH“
(Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis) aufgenommen. VerAH wird durch die
Übernahme von Aufgaben zum Beispiel in
der Betreuung chronisch Kranker den Arzt
entlasten. Argumente, die gegen diesen
Vertrag gerne ins Feld geführt werden, haben sich in der Regel als nicht stichhaltig
erwiesen. Datensicherheit ist gewahrt, den
Notfalldienst übernimmt weiterhin die KV,
die Mobilität der Patienten ist nicht eingeschränkt, das ist geregelt. Eine üble Vermutung, Hausärzte leisteten weniger bei einer
pauschalierten Vergütung lässt sich allein
damit entkräften, dass dies längst eingetreten sein müsste, haben wir letztlich jetzt
auch eine, wenn auch verschleierte Pauschalierung über das Budget. Zudem sollte
man hier die Urteilsfähigkeit der Versicherten und erst recht der Patienten nicht außer
Acht lassen! Vor allem sind sie es, die auch
über den Erfolg des Vertrages in BadenWürttemberg entscheiden.
Ulrich Weigeldt,
Bundesvorsitzender des Deutschen
Hausärzteverbandes e. V.,
Arzt für Allgemeinmedizin,
Bremen
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Wie sieht die hausarztzentrierte
Versorgung in Bremen aus?
SGB V : „ Der Versicherte wählt einen
Hausarzt…“. Ein Patient in Westfalen
war der Rekordinhaber, innerhalb eines
Quartals hatte er 57 Ärzte aufgesucht.
Chipkartentourismus nennt man das,
oder freie Arztwahl? Kostenträger dieser
„intensiven Betreuung “ sind in erster
Linie alle Vertragsärzte.
Aber nicht nur diese Selbstausbeutung der
Ärzteschaft, sondern auch die aus einer
nicht koordinierten Behandlung resultierende Fehlversorgung der Patienten hat
dazu geführt, dass der Gesetzgeber bereits
vor mehr als zehn Jahren eine Hausarztzentrierte Versorgung (HZV), zunächst als Option für KV und Kassen, mittlerweile als
Pflicht ins SGB V geschrieben hat. Seitdem
der Deutsche Hausärzteverband vor vier
Jahren den ersten bundesweiten Hausarztvertrag mit der BARMER verhandelt hat, ist
richtig Bewegung bei KV und Kassen initiiert worden.
Verträge erfüllen die Erwartungen bisher nicht
Mittlerweile gibt es über 20 Verträge zur
HZV, die meisten allerdings mehr als
schlechte Kompromisse, die es nicht zulassen, dass eine wirkliche Koordinationsfunktion des Hausarztes zum Tragen kommt.
Folglich sind auch die vorliegenden Daten
oftmals enttäuschend. So kommt auch eine
Auswertung der Bertelsmannstiftung zu
dem Ergebnis, dass die vorhandenen HZV
Verträge nicht erwartet erfolgreich sind.
Dem gegenüber gibt es jetzt in BadenWürttemberg seit kurzem einen „richtigen“
AOK-Tarif, der die inhaltlichen Forderungen
einer hausarztzentrierten Versorgung erfüllt.
Sinnvolle Strukturelemente wie Einschreibsystem und „Nicht-Kontakt“-Pauschalen
konnten mit der AOK vereinbart werden.
Diese „Revolution“ war jedoch nicht im KVSystem möglich, so dass als Vertragspartner
der Kassen die Hausärztliche Vertragsge-
meinschaft (HÄVG) die Interessen der
Hausärzte vertritt. Der Wegfall von Regressvereinbarungen und Budgetzwängen sowie die Vergütung (ohne Abstaffelung
ca. 80 Euro/Quartal) sind weitere Vorteile
für die Patienten und Hausärzte. Diese Versorgungsform wird einen Dominoeffekt in
Deutschland auslösen, weitere Verträge stehen an, wie man aus Bayern hört. Mit der
HÄVG haben die deutschen Hausärzte einen
Vertragspartner für die Kassen geschaffen,
der jetzt bereits mehrere hundert Millionen
Euro umsetzt und der gezeigt hat, das eine
Honorarabrechung sehr schlank und zeitnah abzuwickeln ist.
Kein wirklicher Steuerungseffekt vorhanden
Die Bremer Krankenkassen haben sich über
Jahre sehr schwer getan, die Vorteile einer
HZV zu sehen (manche Kassen wie z.B. die
TK oder einige BKK beteiligen sich nicht
einmal an dieser Minimalversion der HZV).
Zu angenehm ist es eben, wenn sich (alle)
Vertragsärzte im Hamsterrad drehen und
die KV als (durch interne Kompromisse geschwächter) Verhandlungspartner zur Verfügung steht. Die inverse Interessenslage
von Kassen und Leistungserbringern muss
immer zu Kompromissen führen. Dieses
Aushandeln von Kompromissen führt immer dann, wenn man nicht seine eigenen
Interessen vertreten kann, zu einem Verlust
des Erreichbaren. Dies hat im KV-System
dazu geführt, dass schlecht oder nicht vertretene Arztgruppen (Neurologen, Dermatologen, Hausärzte) bei Arzteinkommen die
untersten Positionen haben. Auch bei den
Verhandlungen zum Bremer Hausarztvertrag konnten wir diesen Mechanismus erneut erleben. Halbherzige Vereinbarungen,
geringe Patientenanreize und heruntergespielte Bedeutung haben dennoch fast
100.000 Patienten nicht davon abgehalten,
sich in Jahresfrist in den Vertrag einzuschreiben. Für die Hausärzte hat dieser Vertrag mehr symbolischen Wert, wenngleich
durch die Beteilung von Hausärzten an den
Verhandlungen einige innovative Elemente
wie Bürokratieabbau oder Abrechungsmodalitäten eingebracht werden konnten. Einen „wirklichen“ Steuerungseffekt wird man
allerdings in dieser Vertragsform nicht be-
obachten können. Zu komplex sind sie, die
Denk- und Arbeitsweisen von Hausärzten.
Man wird doch nicht ernsthaft annehmen,
dass Ärzte abhängig davon, ob ein Patient
im HZV ist oder nicht, diesen wirklich anders
(sprich teurer oder günstiger) versorgen
werden. Hausärzte trennen doch nicht im
Kopf nach Kasse oder HZV. Folglich muss
die Änderung das ganze System erfassen,
Beispiele aus anderen europäischen Staaten
gibt es genug. Erst ein Einschreibesystem
wird die Kosten für die Kassen im Rahmen
halten und somit die Budgetproblematik
überwinden helfen. Denn die Anzahl der
Einschreibungen enden mit ihrer Mitgliederzahl. Zur Zeit werden – zu Lasten der
ärztlichen Honorare – zwar die Ausgaben
für die ärztliche Behandlung und die Arzneimittelausgaben über Regressandrohung
kontrolliert, die Versorgungskosten insgesamt jedoch werden für die Kassen zum
Glückspiel. Und wenn nächstes Jahr jede
Kasse denselben Betrag aus dem Fond erhält, werden die angelegten Reserven schnell
verbraucht sein.
Wohl der Kasse, die dann einen „guten“
Hausarztvertrag hat. Die Hausärzte können,
zumal bei dem um sich greifenden Hausärztemangel, der Entwicklung entspannt
entgegen sehen.
Dr. Hans-Michael Mühlenfeld,
Arzt für Allgemeinmedizin,
Bremen
Verlustmeldung für
Arztausweise
Folgende als verloren/gestohlen
gemeldete Arztausweise
werden für ungültig erklärt:
■ Arztausweis Nr. HB 4412/03
für Dr. Evelyn Müller
ausgestellt am 16.12.2003
■ Arztausweis Nr. HB 5535/03
für Kristiane Mittag
■ Arztausweis Nr. 23290
für Kristina Richardt
T I T E LT H E M A
Was führt den Arzt in das
Medizinische Versorgungszentrum?
Anfang 2008 arbeiteten bundesweit
davon als Angestellte. Als eine von diesen
sie in Klinik und Praxis betreuen kann und
wenn er und sein Team diese Umstände und
ihre Lebensgeschichte kennen. Es war mir
bereits vor der Gründung des MVZ möglich
als ermächtigte Ärztin dieses Angebot bereitzuhalten, allerdings in beschränktem
Umfang.
„Zwittern“, wie ich mich gerne nenne,
Für mich
ca.4.000 Ärzte in knapp 1000 Medizinischen
Versorgungszentren (MVZ), dreiviertel
bin ich gebeten worden, etwas über meine
Entscheidung für diesen Weg und meine
Erfahrungen nach einem Jahr zu schreiben.
Getrübt wird meine unbefangene Sicht auf
die Materie durch die bundesweit vorgetragenen politischen Statements für und –
häufiger - wider diese neue Versorgungsform. Ich bin aber – eigentlich - Ärztin und
will, dass Patienten durch mich und meine
Kollegen möglichst effektiv versorgt werden. Ich will – eigentlich – nicht darüber
nachdenken müssen, dass Leistungen, die
ich erbringe und die folglich honoriert werden sollen, anderen Ärzten, die ebenfalls
Leistungen erbringen, zum finanziellen
Nachteil gereichen. Das ist in meinen Augen
eine Besonderheit unseres Systems, die von
Politikern und Lobbyisten erhalten wird,
weil man so Kosten und ärztliche Solidarität
klein halten kann. Und ich will mich auch
nicht deshalb noch mehr dafür rechtfertigen müssen, weil die Organisation, die diese Leistungen und andere abrechnet und
mich dafür bezahlt, keine Praxis, sondern
eine Tochter - GmbH einer Klinik ist.
Aber nun Schluss mit der Politik und zurück
zur Sache und einem offenen und ehrlichen
Bekenntnis zu meinem Weg in ein MVZ.
Für die Patienten
Ich bin Diabetologin und damit in einem
Gebiet angesiedelt, in dem viele Patienten
jahrzehntelange Betreuung brauchen, die
mal ambulant geleistet werden kann und
mal stationär erfolgen muss. Es sind chronisch Kranke, deren Lebensumstände in besonderem Maß das Gelingen der Therapie
beeinflussen. Deshalb schätzen es viele Patienten, wenn derselbe vertraute Spezialist
Ich selber bin jemand, der gern im Team arbeitet. Das bringt die Diabetologie mit
ihrem multidisziplinären Ansatz ohnehin
mit sich. Mir ist es aber auch wichtig, mit
anderen Ärzten internistischer und anderer
Abteilungen kollegial zusammenzuarbeiten.
Auch wenn ich mittlerweile zu 90 Prozent
diabetologisch denke und handle, kann ich
mir so einen akzeptablen Blick über den
Tellerrand erhalten. Außerdem habe ich
mich, ganz ehrlich, vor einer Niederlassung
in diesen ungewissen Zeiten gescheut.
Für die ärztliche Kooperation
Wir hatten im Unterwesernetz und auch
darüber hinaus bereits eine Zusammenarbeit erprobt, die eine gut funktionierende
integrierte Versorgung über alle drei Ebenen der Diabetesversorgung gewährleistete, ohne sie allerdings im Sinne des § 140
SGB V festzuzurren. Diese Allianz galt es zu
konsolidieren und auszubauen.
Der Stand nach einem Jahr
Im Großen und Ganzen entspricht der Status meinen Erwartungen. Wir haben deutlich mehr Kapazitäten für die Patienten,
unsere teamgestützte Arbeit ist strukturierter und wir sind zuverlässiger kontaktierbar.
Ich habe mir meine kollegiale Zusammenarbeit erhalten können, kann Nachwuchs
zum Diabetologen weiterbilden und dabei
alle ambulanten und stationären Aspekte
lehren. Die Zwänge, denen meine tägliche
Arbeit unterworfen ist, unterscheiden sich
dabei nicht von denen angeblich freiberuflich tätiger Kollegen. Unter den anfangs genannten Umständen ist und war tatsächlich
das vordringliche Problem, Missverständnisse und Vorbehalte gegen die Versorgungsform an sich von medizinischen und persönlichen Vorbehalten zu trennen.
Natürlich gibt es, da nicht nur unsere Institution, sondern die Versorgungsform an
sich noch einem gewissen Strukturwandel
unterworfen ist, Unsicherheiten und ungelöste Aufgaben. Diese gilt es zu lösen,
nicht aber die Versorgungsform an sich in
Zweifel zu ziehen.
Dr. Iris Gerlach,
Diabetologin,
Bremerhaven
Ausschuss Krankenhaus
Aufruf an die Kliniken
Um die Weiterbildung zur Hausärztin/
zum Hausarzt zu unterstützen, bittet der
Ausschuss Krankenhaus die Kliniken, Stellen, die zur stationären Weiterbildung für
zukünftige Hausärztinnen und Hausärzte
geeignet sind, der Ärztekammer Bremen
zu melden. Diese werden in die Stellenbörse zur Förderung der Weiterbildung
für zukünftige Hausärzte aufgenommen.
Die Kliniken erhalten für die Weiterbildung zukünftiger Hausärztinnen/Hausärzte von der Deutschen Krankenhaus-
gesellschaft (DKG) einen Zuschuss von
1020 Euro monatlich. Einzelheiten zum
Procedere der Förderung finden sich auf
der Homepage der DKG oder können telefonisch (Frau Arndörfer, Tel. 030/398011122) erfragt werden. Das dem Land Bremen zur Verfügung stehende Stellenkontingent ist derzeit nur zu ca. einem
Drittel ausgeschöpft.
Für Rückfragen steht Brigitte BrunsMatthießen unter Tel. 0421/3404-241 gern
zur Verfügung.
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T I T E LT H E M A
Vermeidung stationärer Intervention
bei psychisch Erkrankten
Seit September 2004 ist die Gesellschaft für
ambulante psychiatrische Dienste GmbH
(GAPSY) in Bremen Träger eines ambulanten psychiatrischen Behandlungsmodells
im Rahmen der integrierten Versorgung
nach § 140 ff SGB V. Ein entsprechender
Vertrag wurde zwischen GAPSY und AOK
gesamten Behandlungsablauf auf Grundlage und in Verantwortung der ärztlichen Behandlung koordinieren, in Delegation behandeln sowie als verlässliche Ansprechpartner im Behandlungssystem 24 Stunden
täglich zur Verfügung stehen. Die maßgeblichen Partner der „IV Rückzugsräume“ sind
zehn niedergelassene Nervenärztinnen und
Nervenärzte, die in wechselnden Diensten
täglich über 24 Stunden erreichbar sind
und tägliche ärztliche Kontakte zu den Patienten der IV, entweder in der ärztlichen
Praxis oder/und im „Rückzugshaus“, sicherstellen.
Bremen/Bremerhaven geschlossen.
Seit Mai 2008 haben auch IKK gesund
plus und HKK einen gleichlautenden
Vertrag geschlossen.
Die „Integrierte Versorgung (IV) Rückzugsräume“ hat das Ziel, ärztliche und nichtärztliche Berufsgruppen der ambulanten
sozialpsychiatrischen Versorgung stärker
miteinander zu verzahnen, um eine effektivere und effizientere Behandlung der
Patientinnen und Patienten in Krisensituationen zu ermöglichen, sowie eine sinnvolle
Kostenreduktion durch bessere Nutzung
vorhandener Ressourcen und Synergien zu
schaffen. Gleichzeitig wird der Beweis erbracht, dass eine wohnortnahe Akutversorgung in krisenhaften Behandlungssituationen ohne stationäre Teil- oder Vollversorgungsstrukturen möglich ist, wenn die
bereits ambulant tätigen Professionen verbindlich und übergreifend miteinander verknüpft werden. An dem Modell sind zehn
niedergelassene Nervenärztinnen und Nervenärzte, der psychiatrische Fachpflegedienst, die Abteilung Soziotherapie und ein
Krisenhaus der GAPSY sowie eine Apotheke
beteiligt.
Erreichbarkeit rund um die Uhr
Die GAPSY übernimmt hierbei die Steuerung und Koordination der Versorgung. In
der Behandlung selbst treten die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der GAPSY als
nicht ärztliche Case-Manager auf, die den
Ambulante Behandlungen im sozialen Umfeld
Die Behandlung in der eigenen Häuslichkeit
und im sozialen Umfeld findet tagsüber
durch die Behandlungskräfte der Fachabteilung APP (ambulante psychiatrische Pflege) und der Fachabteilung Soziotherapie
statt. Des Nachts können die Patienten,
wenn gewünscht auch nur für wenige
Stunden, Aufnahme im „Rückzugshaus“
finden. Die Versorgung in der „IV Rückzugsräume“ erfolgt an sieben Tagen der Woche.
Die GAPSY bekommt die gesamten Leistungen der IV in Form einer personenbezogenen Leistungskomplexpauschale vergütet,
und bezahlt hieraus alle Leistungen der beteiligten Vertragspartner einschließlich der
Pharmakosten und insbesondere einer
außerhalb des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vereinbarten extrabudgeteren Vergütung der Ärztinnen und Ärzte.
Die Zielgruppe des integrierten Behandlungskonzeptes „Integrierte Versorgung
Rückzugsräume“ sind akut behandlungsbedürftige Patientinnen und Patienten der
beteiligten Nervenarztpraxen, die aufgrund
einer psychischen Erkrankung in eine Krisensituation geraten sind, welche eine zeitnahe stationäre Aufnahme in eine psychiatrische Klinik notwendig machen würde.
Diesem Personenkreis wird mit der „IV
Rückzugsräume“ die Möglichkeit gegeben,
ohne stationäre Aufnahme eine wohnortnahe Behandlung zu erfahren, die ihnen Sicherheit durch kontinuierliche Nähe und
professionelle Hilfen in behandlungsnotwendigen Zeiten garantiert. Menschen mit
psychischen Erkrankungen benötigen in
akuten
Krisensituationen häufig Unterstützung
und Hilfen, die über die möglichen und
machbaren Behandlungsleistungen des ambulanten sozialpsychiatrischen Versorgungssystems hinausgehen. In aller Regel
nehmen diese Patientinnen und Patienten
für einen kurz- oder längerfristigen Zeitraum einen teil- oder vollstationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik in
Anspruch. Aber nicht alle dieser Patientinnen
und Patienten benötigen die 24-stündige
Behandlungsleistung einer psychiatrischen
Klinik. Sie wünschen sich Unterstützung
durch einen Rückzugs- und Schutzraum,
der eine zeitlich begrenzte räumliche Trennung vom gewohnten Umfeld ermöglicht,
aber auch eigene Gestaltungsspielräume
zulässt. In psychiatrischen Krankenhäusern
erfolgt eine den Mechanismen einer Institution unterworfene Behandlung, die ein flexibles Reagieren auf zeitnahe Bedürfnisse
der Patientinnen und Patienten erschwert.
In den „Rückzugsräumen“ erfolgt eine intensive, flexibel zu gestaltende Beziehungsarbeit im Rahmen eines problemlösungsorientierten Behandlungskonzeptes. Sehr
oft besteht bei diesem Patientenkreis eine
per Arztverordnung ausgelöste Versorgung
mit Soziotherapie und/oder ambulanter
psychiatrischer Pflege. Die Grundproblematik der Patienten ist daher vor Ausbruch
der Krise nicht nur dem behandelnden Arzt
bekannt, sondern es bestehen auch gute
Kontakte zum persönlichen Umfeld des Betroffenen. Die Frage nach der Notwendigkeit einer individuell bemessenen und gestalteten räumlichen Trennung kann daher
auch aus eigener professioneller Erfahrung
ausreichend beurteilt werden.
Persönliche Atmosphäre vermittelt Zuversicht
Die Versorgung im „Rückzugs-Haus“ erfolgt
täglich in der Zeit von 17.00 Uhr bis 9.00
Uhr. In dieser Zeit stehen den Gästen Gesprächspartner zur Verfügung, die in vielen
Fällen selbst über Therapie- und Krisenerfahrungen verfügen. Die Begleitung der
Gäste ist in erster Linie auf persönliche Entspannung ausgerichtet. Es wird bewusst
unterlassen, eine Atmosphäre von „Behand-
T I T E LT H E M A
lung“ oder „Betreuung“ zu erzeugen. Die
Gäste erfahren vielmehr eine Situation des
persönlichen Akzeptiertseins, die ihnen die
Zuversicht vermitteln soll, dass sie selbst mit
Unterstützung der professionellen und persönlichen Begleiter in der Lage sein werden,
die akute Krise zu meistern. Das „RückzugsHaus“ ist ganz bewusst weder mit einer stationären oder teilstationären Behandlungseinrichtung, noch mit einer stationären
Heimeinrichtung kombiniert worden. Es bestand die Sorge, dass sonst die gewohnten
Behandlungs- und Betreuungsmechanismen auf das Haus übertragen werden
könnten.
Autonomie ist bewusst gewählt
Nur in der vollständigen Autonomie des
Hauses, das sein Begleitkonzept in engem
Austausch mit den Betroffenen selbst und
den innerhalb des Integrierten Versorgungssystems beteiligten Ärzten, Soziotherapeuten sowie ambulanten Pflegekräften
entwickeln kann, besteht die Gewähr, dass
die Ressourcen der Betroffenen zur Überwindung der Krise ausreichend aktiviert
werden. Maximal zwölf Personen bietet das
„Rückzugs-Haus“ Übernachtungsmöglichkeiten in Einzelzimmern und Doppelzimmern. Wenn möglich, finden Männer und
Frauen in unterschiedlichen Wohnungen
ihren Rückzug. Die Erfahrungen zeigen,
dass es bei den meisten Krisensituationen
sinnvoll ist, für einige Zeit das „RückzugsHaus“ zu nutzen. Wenn dies geschieht,
dann besteht auch fast immer Bedarf an
einer Begleitung über den Tag hinweg.
Wenn dies aus triftigen Gründen nicht in
der eigenen Wohnsituation geschehen
kann, so nutzt das Projekt die Räumlichkeiten einer Tagesstätte, die vom „RückzugsHaus“ leicht erreicht werden können. Personell stehen für die Begleitung neben den
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abteilungen APP und Soziotherapie auch
tagesstrukturierende Angebote der GAPSY
zur Verfügung.
Allgemeine Rahmenbedingungen
Grundsätzlich kann eine Aufnahme in die
„IV Rückzugsräume“ nur erfolgen, wenn Patientinnen und Patienten durch eine/n der
am Projekt beteiligten zehn Nervenärztinnen und Nervenärzte persönlich begutachtet wurden. Die Notwendigkeit zu einer stationären Unterbringung, beziehungsweise
zur alternativen Unterbringung in die „IV
Rückzugsräume“, muss durch den begutachtenden Arzt festgestellt werden. Die Begutachtung für die „IV Rückzugsräume“ erfolgt ausschließlich durch die beteiligten
Nervenärztinnen und Nervenärzte unter
Beteiligung der Fachpflegekräfte der APP
oder der Soziotherapeuten. Bei Bedarf werden Familienangehörige und das soziale
Umfeld in die Entscheidung einbezogen.
Der Aufenthalt im Projekt der Integrierten
Versorgung ist grundsätzlich auf 28 Tage
beschränkt. Eine Folgeverordnung ist im begründeten Einzelfall möglich. Eine Evaluation des Krankheitszustandes der Patientinnen und Patienten erfolgt prinzipiell alle
sieben Tage durch die behandelnde Nervenärztin oder den Nervenarzt und das zuständige Personal der GAPSY.
Erfahrungen nach vier Jahren
Die ersten Auswertungen nach vier Jahren
haben gezeigt, dass die Personengruppe der
Menschen mit Schizophrenieerkrankungen
sowie affektiven Störungen im Fokus der
Behandlung durch die „Rückzugsräume“
steht. Wesentlich mehr Frauen als Männer
nutzten die „Rückzugsräume“, das Alter der
meisten Patienten lag zwischen 40 und 50
Jahren. Im Schwerpunkt wurden Menschen
mit chronischen psychischen Erkrankungen
erreicht. Die durchschnittliche gesamte Verweildauer lag bei 28 Tagen. Abhängig von
der Schwere der Erkrankungen ergaben sich
individuelle Verweilzeiträume zwischen 22
und 32 Tagen. Untersucht man die Wirkungen des Projektes auf das sozialpsychiatrische Systems Bremens, so ergeben sich aus
den ersten Erfahrungen folgende Gesichtspunkte: Es zeigt sich, dass ein gewichtiger
Teil der ambulant tätigen niedergelassenen
Fachärzte in der Lage ist, einen qualifizierten Notdienst aufzubauen und aufrecht zu
erhalten. Durch die Kontinuität in der ärztlichen Behandlung vor, während und nach
dem Ausbruch der Krise können die sonst
unvermeidlichen Brüche durch Behandlerund Therapiewechsel vermieden werden.
Durch die ununterbrochene Begleitung im
Rahmen von Soziotherapie und/oder ambulanter Pflege fließen die Erfahrungen aus
den Phasen des Krisenausbruchs und der
Krisenbewältigung bei denselben Fachleuten zusammen. Dies schafft hervorragende
Voraussetzungen dafür, neue Krisen erzeugende Konstellationen im Leben der Patienten zu vermeiden. Die Patienten erleben
sich selbst in einer stärkeren Subjektrolle
bei der Krisenbewältigung. Auch Angehörige und weitere soziale Bezugspersonen
können sehr viel direkter in das Geschehen
einbezogen werden.
Die Erfolgsauswertung wird daher nicht nur
die kurzfristigen Vergleichsfaktoren zwischen traditioneller stationärer Behandlung
und der Integrierten Versorgung Rückzugsräume heranziehen, sondern langfristig zu
beobachten haben, wie sich die weitere Stabilität der beteiligten Patienten entwickelt.
Wolfgang Faulbaum-Decke,
Geschäftsführer der GAPSY,
Bremen
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T I T E LT H E M A
Verbesserte ambulante
rheumatologische Versorgung
Im April 2008 hat die Rheumaambulanz
nach § 116b SGB V am Rotes Kreuz
Krankenhaus Bremen ihre Arbeit
aufgenommen. Im Folgenden werden
Voraussetzungen und erste Ergebnisse
dargestellt.
Gegliedert werden die diagnostischen und
therapeutischen Prozeduren, die sächlichen
und personellen Anforderungen, die Mindestanzahl und die Überweisungserfordernis sowohl für Erwachsene als auch für Kinder
und Jugendliche.
Dieser Beschluss liegt gegenwärtig dem
Bundesministerium für Gesundheit zur Prüfung vor und wird nach erfolgter Nichtbeanstandung und Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft treten. Die Prävalenzschätzungen für Deutschland gehen von
etwa 238.000 Patienten (entsprechend ca.
1.500 für das Bundesland Bremen) mit
schwerverlaufenden rheumatologischen
Erkrankungen im Erwachsenenalter aus.
Tabelle 1 fasst in gekürzter Form die Konkretisierungen für Erwachsene zusammen.
Rheumatologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen werden wegen des
Einflusses auf das Wachstum und die soziale
Entwicklung überwiegend den schweren
Verlaufsformen zugeordnet. Für Kinder wurden keine Mindestmengen festgelegt.
Ambulante Betreuung ist einzigartig in Bremen
Nach Antrag des Rotes Kreuz Krankenhauses
Bremen gGmbh wurde mit Beschluss der
senatorischen Behörde vom 31. Oktober
2007 das Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen
(RKK) bestimmt, nach § 116b SGB V erwachsene Patientinnen und Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen ambulant zu
betreuen. Das RKK hält als einziges Krankenhaus im Bundesland Bremen eine rheumatologische Klinik mit 40 stationären
Betten und zehn teilstationären Behandlungsplätzen zur Versorgung erwachsener
Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen vor. Vorausgegangen waren inten-
Konkretisierung der Diagnostik und Versorgung von erwachsenen Patienten
mit schwerverlaufenden rheumatologischen Erkrankungen nach § 116b
Konkretisierung
der Erkrankung
und des Behandlungsauftrages
mittels Angabe
von Diagnosen
und diagnostischer und
therapeutischer
Prozeduren
Konkretisierung der Erkrankung:
■ Entzündliche Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, Sjögren
Syndrom, nicht klassifizierte Arthritiden und Spondylitiden mit
klinisch bedeutsamen extraartikulären Manifestationen oder
schweren systemischen Verläufen oder z. B. mit hochwirksamen
Immunsuppressiva bzw. zytotoxisch wirkenden Arzneimitteln
oder mit Biologika behandelte Erkrankungen.
■ Bei drohender Organschädigung oder vital bedrohlicher Symptomatik: Vaskulitiden, Kollagenosen, Myositiden, Systemische
Sklerose, mixed connective tissue disease, Sarkoidose etc.
■ Rheumatologische Erkrankungen mit Erstmanifestation im
Kindesalter nach Erreichen des Erwachsenenalters
Behandlungsauftrag:
Ambulante Diagnostik, Versorgung mit den Zielen Differentialdiagnostik, Eruieren von Schubauslösern, Infektionsausschluss,
komplexe interdisziplinäre Therapieentscheidung, Akut-Behandlung, Verlaufskontrolle inklusive allgemeiner sowie fachgebietsbezogener und interdisziplinärer Betreuung
Sächliche und
personelle
Anforderungen
■ Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V
■ Koordination durch Facharzt bzw.-ärztin für Innere Medizin
mit Schwerpunkt Rheumatologie
■ Mindestens 2 Fachärzte für Innere Medizin /Rheumatologie
am Zentrum
■ Hinzuziehung diverser Fachärzte auch durch Kooperation mit
externen Leistungserbringern inklusive niedergelassener
Vertragsärzte bzw. -ärztinnen
■ Mindestanzahl von 240 Patienten pro Jahr
■ Sorgfältige Dokumentation und Auswertung
■ Teilnahme an nationalen und internationalen klinischen Studien
■ Leitlinienorientierte Behandlung
Überweisungserfordernis
Bei Erstzuweisung besteht eine Überweisungserfordernis durch
eine/n Vertragsärztin/Vertragsarzt
(Auszug, Quelle: www.g-ba.de/informationen/aktuell/pressemitteilungen/247/)
Tabelle 1.
sive Gespräche mit den Vorsitzenden der
Krankenkassen HKK und AOK, den niedergelassenen Rheumatologen Bremens und
der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen.
Im Zuge dieser Gespräche wurden zum Modus operandi der Rheuma-Ambulanz nach
§ 116b am RKK festgelegt:
■ Annahme zur Erstuntersuchung nur von
Patienten mit Gelenkschwellungen oder
Allgemeinzustandsverschlechterung mit
erhöhten Entzündungswerten BKS/CRP)
mit entsprechender Dokumentation.
■ Keine Weiterbetreuung von Patienten,
die diese Kriterien nicht erfüllt haben.
■ Auslaufenlassen der persönlichen
Ermächtigungsambulanz des Chefarztes
der Klinik für Internistische Rheumatologie zum 30. Juni 2008.
■ Überweisungserfordernis durch
niedergelassene Vertragsärzte
und -ärztinnen.
■ Beschränkung auf 800 Fälle pro Quartal.
■ Verordnungserlaubnis durch die
Rheuma-Ambulanz.
T I T E LT H E M A
Auswahl von Krankheiten/
Krankheitsverläufen nach § 116b
Dignostik und Versorgung
von Patienten mit:
■ Mukoviszidose
■ Hämophilie
■ schwerwiegenden immunologischen
Erkrankungen
■ biliärer Zirrhose
■ primär sklerosierender Cholangitis
■ Morbus Wilson
■ onkologischen Erkrankungen
■ HIV/AIDS
■ schweren Verlaufsformen
rheumatologischer Erkrankungen
■ schwerer Herzinsuffizienz
NYHA III bis IV
■ Tuberkulose
■ Multipler Sklerose
■ Anfallsleiden
Tabelle 2.
■ Ausgabe hochpreisiger Medikamente
(insbesondere Biologika) über die
Krankenhausapotheke zu rabattierten
Preisen.
■ Festlegung der abrechenbaren
Leistungen.
■ Direktabrechnung mit den Krankenkassen und Kontrolle (Fallzahl, Zugangskriterien-Erfüllung) erfolgt durch die
Kassenärztliche Vereinigung Bremen.
Seit dem Frühjahr 2008 ist die RheumaAmbulanz nach § 116b am RKK tätig.
Als erste Ergebnisse sind festzustellen:
■ Zahlreiche Patienten mit schweren
rheumatologischen Erkrankungen aus
Bremen und Norddeutschland (u. a. aus
der früheren persönlichen Ermächtigungsambulanz bzw. Neuzuweisungen)
sind in regelmäßiger Betreuung.
■ Patienten erhalten (rabattierte) Basistherapeutika über die Klinikapotheke.
■ Hohe Akzeptanz durch die Zuweiser.
■ Kurze Wartezeiten, Notfälle werden
am gleichen Tag gesehen.
■ Sehr gute interdisziplinäre Vernetzung
insbesondere mit niedergelassenen Vertragsärzten.
Rechtlicher Hintergrund
Die Richtlinie „Ambulante Behandlung im
Krankenhaus nach § 116b Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch“ vom 18. Oktober 2005
regelt und konkretisiert den Katalog hochspezialisierter Leistungen, seltener Erkrankungen sowie Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (s. Tabelle 2),
für deren ambulante Erbringung bzw. Be-
Zusammenfassung
Die Rheuma-Ambulanz nach § 116b am RKK
zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit schwerverlaufenden rheumatologischen Erkrankungen ist ein wertvoller
Beitrag zur Verbesserung der rheumatologischen Versorgung im Lande Bremen und
für Norddeutschland. Ermöglicht wurde
diese Ambulanz durch die Unterstützung
der Kostenträger und die transparente und
handlung die Krankenkassen, die Landesverbände der Krankenkassen oder die Verbände der Ersatzkassen mit zugelassenen
Krankenhäusern in Ergänzung der vertragsärztlichen Versorgung Verträge abschließen können. Die Finanzierung erfolgt
direkt durch die Krankenkassen und nicht
aus dem Budget der KVen.
kollegiale Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Rheumatologen und der
KV Bremen.
Dr. Walter Klingelhöfer,
Kaufmännischer Geschäftsführer,
Prof. Dr. Jens Gert Kuipers,
Chefarzt der Klinik für Internistische
Rheumatologie,
Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen
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PHARMAKOTHERAPIE
Bremer Arzneimittel-Register
Schnelle Hilfe bei der
täglichen Wirkstoffauswahl
Die Vorstellung des „Bremer Arzneimittelregister (BAR)“ Ende 2007 fand bundesweite Beachtung. Nach anfänglich kleiner
Zahl von Erprobungspraxen wird der
Praxistest dieses für den ambulanten
Sektor konzipierten BAR jetzt erweitert.
Über zehntausend Medikamente sind in
Deutschland zugelassen. Im Praxisalltag ist
es häufig schwierig, Nutzen und Schaden
eines Arzneimittels sicher zu beurteilen. Gerade bei neuen Wirkstoffen ist die Beurteilung des therapeutischen Stellenwertes
schwierig, da die meist noch dürftige Datenbasis, gepaart mit hohen Erwartungen
oder Versprechungen, eine schwer zu
durchschauende Melange darstellt.
Vor diesem Hintergrund wurde auf ausdrücklichen Wunsch niedergelassener Ärzte vom Institut für Pharmakologie das Bremer Arzneimittelregister (BAR) erstellt. Ziel
des BAR ist die Erleichterung der Arzneimittelauswahl, indem es – geordnet nach
häufigen Indikationen – Erstwahl-Medikamente und deren Alternativen listet. Diese
Empfehlungen bieten einen Korridor, der
therapeutische Sicherheit geben soll, und
stellen keine Therapievorschriften im Sinne
von Richtlinien dar. Ausnahmen sind möglich und in manchen Therapiesituationen
auch erforderlich. Ein weiteres Ziel ist die
bessere Abstimmung zwischen fach- und
hausärztlicher Verordnung. So gelang es
den bisher beteiligten Arztgruppen (Hausärzte, Gastroenterologen, Kardiologen, Augenarzt, Urologe, Hautärzte sowie Gynäkologen) auch bei überwiegend durch Fachärzte eingesetzten Wirkstoffen einen Konsens zu finden. Die Durchführung dieses
bundesweit einzigartigen Projektes wird
durch die KV Bremen sowie die Krankenkassen AOK HB/BHV und HKK unterstützt.
Primäre Auswahl für Allgemeinmediziner
Die Arzneimittelauswahl orientierte sich
zunächst an Indikationen, die im hausärztlichen Bereich den Alltag bestimmen. Auf-
grund des Interesses von Praxen mit anderen Schwerpunkten wurde die Arzneimittelauswahl adaptiert. Dies stößt allerdings an
Grenzen: Vor allem spezielle fachärztliche
Indikationen und Therapeutika sollten nicht
komplett erfasst werden, da das Register
dann seine Alltagstauglichkeit verlöre. Für
Adaptierungen und Ergänzungen in Spezialbereichen bietet jedoch das Institut jederzeit Unterstützung an.
Indikationsbezogen sind zunächst die Standardwirkstoffe aufgeführt. Daneben findet
sich eine Empfehlung für Reservemittel;
diese sind dunkler hinterlegt sind, wenn die
Indikationsstellung fachärztlich erfolgen
sollte. Viele Empfehlungen sind mit Erläuterungen versehen. Neben der indikationsbezogenen Wirkstoffliste stehen sowohl
eine alphabetische Listung aller etwa 200
enthaltenen Wirkstoffe als auch eine Sortierung nach Arzneimittelgruppen zur Verfügung. In der Tabelle ist dies am Beispiel
der Medikamente für die KHK dargestellt.
gend die Praxistauglichkeit eines solchen
Registers. Die Erprobungsphase soll nun
ausgeweitet werden. Interessierte Praxen
erhalten Zugang zum kompletten Datensatz und nehmen an den regelmäßigen Sitzungen zur Weiterentwicklung des BAR teil.
Parallel verpflichten sich die teilnehmenden
Praxen zu einer kontinuierlichen Dokumentation des Verordnungsverhaltens und zur
aktiven Mitwirkung bei dem Ausbau des
BAR. Der Erfolg des BAR beruht einerseits
auf der Freiwilligkeit und andererseits darauf, dass es sich um ein „lebendes“ Register
handelt, das ständig auf Ergänzungs- und
Änderungsbedarf überprüft wird. Durch aktive Beteiligung der Anwender wird es auch
„ihr“ Register und somit keine von dritter
Seite diktierte Negativ- oder Positivliste.
Prof. Dr. Bernd Mühlbauer,
Dr. Gerd Burmester,
Dr. Hans Wille,
Institut für Klinische Pharmakologie,
Klinikum Bremen-Mitte
Stand des Projekts und weiteres Procedere
Die bisherige Testphase in einer begrenzten
Anzahl von Bremer Praxen zeigte überzeuAuszug aus Bremer Arzneimittel-Register (BAR)
Indikation
Herz-Kreislauf
KHK
StandardWirkstoffe
Reserve/
spez. Indikation
ASS
Anmerkungen
75-150 mg/d
Clopidogrel
Alternativ zu ASS: bei ASS-Allergie/
ASS-Asthma.
Zusätzlich zu ASS:
■ nach PTCA (± Stent) für 4 Wo unabhängig von PTCA-Indikation;
■ bei beschichteten Stents (optimale
Dauer unklar, 12 Mo empfohlen);
■ nach akutem Koronarsyndrom für 3
Mo (falls Stent, für 4 Wo – s.o.)
Bisoprolol
Metoprolol
Diltiazem
Verapamil
Molsidomin (ret.)
Nur bei pectanginöser
Symptomatik (zur Dauertherapie)
Nur bei pectanginöser
Symptomatik (zur Akuttherapie)
Nächtliche antianginöse
Dauertherapie (bei Nitrattoleranz)
40 mg/d unabhängig von Lipidwerten
Ausreichende Dosierung (bis 4 x 1g/d)
beachten. Bei Übelkeit Paracetamol ggf.
als Suppositorium, ASS ggf. parenteral
Sumatriptan
Bei schwerer Migräne, wenn
Standardtherapie nicht ausreichend
ISDN (ret.)
Glyceroltrinitrat
Migräne
Therapie
Simvastatin
ASS
Paracetamol
Metoclopramid
Prophylaxe
Flunarizin
Metoprolol
Erläuterungen:
1. Befinden sich mehrere Wirkstoffe in einem Feld, sind sie alphabetisch und nicht im Sinne einer Rangfolge angeordnet.
2. Für dunkel hinterlegte Wirkstoffe sollte in aller Regel eine fachärztliche Indikationsstellung erfolgen.
Beispiel für den Aufbau des Bremer Arzneimittelregisters (BAR).
INTERN
Vertreter versammlung der KV Bremen
Neuordnung der Vertragsärztlichen
Vergütung diskutiert
Mitte September tagte die Vertreterversammlung der KV Bremen in Bremerhaven und beschäftigte sich eingehend
mit der Honorarreform 2009. Für Vorstand
und Verwaltung der KV Bremen standen
dabei die gesetzlichen Vorgaben und
die verbleibenden Möglichkeiten für die
regionale Ausgestaltung im Vordergrund
des Interesses.
„Ende August ist der Knoten geplatzt“, so
begann der Vorsitzende der Vertreterversammlung, Dr. Thomas Liebsch, seinen
Bericht an die Mitglieder der Vertreterversammlung (VV) der KV Bremen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat im
Erweiterten Bewertungsausschuss von KBV
und Krankenkassen-Spitzenverbänden gegen das Votum der Krankenkassen die Honorarerhöhung von 2,7 Mrd. Euro durchgesetzt. Der Vorstandsvorsitzende der KV
Bremen, Dr. Till Spiro, schilderte weitere
Hintergründe zur Neuordnung der vertragsärztlichen und psychotherapeutischen
Vergütung im Jahr 2009. Die Steigerung des
bundesweiten Honorarvolumens sei laut
Aussage des KBV-Vorsitzenden Dr. Andreas
Köhler die höchste Steigerung der Gesamtvergütung seit Bestehen der ärztlichen
Selbstverwaltung. Allerdings zeigten erste
Simulationsberechnungen der KBV, dass
sich die Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses regional sehr unterschiedlich auswirkten, da die gesetzlichen
Vorgaben des SGB V die bisher bunte Vielfalt
KV-spezifischer Honorarbesonderheiten stark
vereinheitlichten. Für Bremen werde von
der KBV ein Honorarzuwachs von 7,7 Prozent prognostiziert, bei einem durchschnittlichen Zuwachs von 6,9 Prozent in
den alten Bundesländern; was davon aber
wirklich und bei wem ankomme, sei nach
ersten KV-internen Sitzungen und Beratungen in den Fachausschüssen noch unklar.
Honorarverschiebungen
Drei den Vertragsärzten wichtige Kernpunkte seien im Beschluss des erweiterten
Bewertungsausschusses festgeschrieben
worden: Die Trennung der hausund
fachärztlichen Vergütungsanteile bleibe bis
2011, extrabudgetäre Leistungen könnten
überwiegend zu ähnlichen Konditionen wie
bisher vergütet werden und aus den alten
Bundesländern fließe kein Honorar ab. „Aber
die von uns schon lange befürchteten und
prognostizierten Honorarverschiebungen
zwischen und innerhalb aller Arztgruppen
sind nun unvermeidbar“, sagte der KV-Vorsitzende Dr. Spiro. Die Rechenwege zur Festlegung der einzufordernden Kassenvergütungen und insbesondere der den Ärzten
und Psychotherapeuten zuzuteilenden RLV
(Regelleistungsvolumina) seien äußerst kompliziert. Da die regionalen Verhandlungen
mit den Kassenverbänden bis zum 15. November 2008 abgeschlossen sein müssten,
erscheine die Anrufung des Schiedsamtes
deshalb heute schon mehr als wahrscheinlich.
dass dann bundesweit einheitliche Behandlungsbedarfe zur Grundlage der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen gemacht
werden müssten. Bremen habe traditionell
(so wie die anderen Stadtstaaten) im Vergleich zum Durchschnittswert aller KVen
einen höheren Leistungsbedarf je Versicherten, so dass bei einer undifferenzierten Vereinheitlichung wohl ein Honorarabfluss aus
Bremen befürchtet werden müsste. Derzeit
stelle die KV Bremen Gründe für den höheren Bremer Leistungsbedarf im vertragsärztlichen Sektor zusammen. Beispielsweise würden im kleinsten Bundesland 50 Prozent
aller Herzkatheteruntersuchungen ambulant erfolgen, während das sonst nur 15
Prozent seien; weitere Beispiele würden
derzeit auf ihre Relevanz überprüft. Dr. Spiro
appellierte an alle KV-Mitglieder, ihre Körperschaft bei der Plausibilisierung des regionalen Leistungsbedarfs zu unterstützen
und mögliche weitere Belege für die besondere Versorgungssituation im Stadtstaat an
den KV-Vorstand zu berichten.
Höherer Leistungsbedarf in Bremen
Erste Einblicke in die Honorarreform
Inzwischen forderten einige KVen schon
energisch Korrekturen ein; dies berge bei
einer Neufestlegung der so genannten HVVQuote eine Gefahr für den Bremer Honorarzuwachs. Eine weitere Gefahr für das Bremer
Vergütungsniveau drohe allerdings im Jahr
2010: Dr. Köhler u. a. entnähmen dem SGB V,
Oltmann Willers, Leiter der Vertragsabteilung bei der KV Bremen, erläuterte den
Vertretern die Grundzüge der bevorstehenden Honorarreform. Zu den beschlussrelevanten Teilen gehört die Festlegung des
Orientierungswertes auf 3,5058 Cent (Beschlussteil A). Mit dieser neuen Einheit werden
Kassenär ztliche Vereinigung Bremen
Ausschreibung von Vertragsarztsitzen
Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V
zur Übernahme durch einen Nachfolger aus:
Für den Planungsbereich Bremen-Stadt
■ zwei frauenärztliche Vertragsarztsitze
■ drei hausärztliche Vertragsarztsitze
■ einen chirurgischen Vertragsarztsitz
Für den Planungsbereich Bremerhaven
■ einen kinderärztlichen Vertragsarztsitz
Bewerbungen um diese Vertragsarztsitze sind schriftlich innerhalb von vier Wochen
nach Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen,
Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten.
Vorabinformationen können telefonisch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
unter Tel. 0421/34 04-332 (Manfred Schober) erfragt werden.
15
16
INTERN
alle Leistungen zukünftig bewertet. Einige
Leistungsbereiche werden zuvor allerdings
im EBM höher bewertet, so dass hier gemessen an der heutigen Bewertung höhere
Punktwerte zum Ansatz kommen. Dies sind
extrabudgetäre Leistungen (z. B. Prävention,
Ambulantes Operieren) und Leistungen, die
nicht im Regelleistungsvolumen enthalten
sind (z. B. Schmerztherapie, Akupunktur,
antragspflichtige Psychotherapie). Im weiteren entscheidenden Beschlussteil B ist die
Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 2009 geregelt. Basis hierfür
war der Leistungsbedarf 2007. Hier hat sich
entschieden, wie viel Geld in das System
kommt. Der Beschlussteil D regelt die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen. Die Bewertung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen wird um
29,23 Prozent angehoben und führt bundesweit zu einer einheitlichen Vergütung der
Einzeltherapie von 79,51 Euro. Der Beschlussteil F legt die Berechung der arzt- und
praxisbezogenen Regelleistungsvolumina
(RLV) fest. Das Regelleistungsvolumen ist ab
2009 das Instrument zur Mengenbegrenzung. Es wird für jede einzelne Arztpraxis in
Euro festgelegt und soll so Honorarsicherheit bieten. Das praxisindividuelle RLV errechnet sich aus einer durchschnittlichen
Leistungsmenge pro Patient, die jeweils für
eine ganze Arztgruppe gilt (Fallwert), und
der Zahl der Patienten, die die Praxis versorgt. Als Basis für den Fallwert gilt der
Leistungsbedarf des Jahres 2007, erhöht um
den EBM-Effekt 2008. Für die Festlegung
der Patientenzahl wird die Zahl aus dem jeweiligen Vorjahresquartal herangezogen.
Die Bildung von Rückstellungen für die
KVen soll der Teil G der Honorarreform re-
geln. Im letzten wichtigen Beschlussteil H
werden die Anpassungen von Leistungsbewertungen im EBM vorgegeben (s. o.). Bundesweit läuft die Arbeit zur Umsetzung der
Beschlüsse des Bewertungsausschusses in
den jeweiligen KVen auf Hochtouren. Im
derzeitigen Stadium sind noch eine Vielzahl
von Unklarheiten herauszuarbeiten und mit
den entscheidenden Gremien zu besprechen,
berichtete der KV Vorsitzende.
Blick auf Bremen
Der VV-Vorsitzende Dr. Thomas Liebsch informierte die Vertreterversammlung darüber,
dass die Psychotherapeutenkammer Bremen
gemeinsam mit der Psychotherapeutenkammer Niedersachsen und der DAK jüngst
einen nicht über die die KV abzurechnenden
IV-Vertrag über die Versorgung psychisch
kranker Menschen abgeschlossen hat. Über
Inhalte und Form liegen der KV Bremen
derzeit keine offiziellen Informationen vor,
auch im Vorfeld wurde die KV Bremen nicht
über die gesonderten Verhandlungen der
Psychotherapeutenkammer über einen Honorarvertrag außerhalb des KV Systems
informiert. Der Bremer Hausärztevertrag
beschäftigt die KV-Spitze ebenfalls intensiv.
Die Kassen hatten bei internen Wirtschaftlichkeitsprüfungen Ende Juli festgestellt,
dass die Arzneimittelkosten bei Patienten
innerhalb des Hausärztevertrages stärker
gestiegen waren als die durchschnittlichen
Arzneimittelkosten in Bremen und deshalb
erwogen, den Vertrag zu kündigen. Die KV
Bremen, der die Kassenzahlen nicht nachvollziehbar sind, konnte erreichen, dass die
Kündigung zunächst nicht ausgesprochen
wurde, berichtete Dr. Liebsch. Selbstverständlich wurde umgehend der HZV-Ver-
tragsausschuss einberufen, um die Situation
genauer zu analysieren und die Kassendaten zu diskutieren; er tagte Ende September. Über die weiteren Schritte wird die
KV Bremen zeitnah berichten.
Ausschüsse neu besetzt
Über zahlreiche Nachbesetzungen für verschiedene Ausschüsse wurden von der VV
der KV Bremen in geheimer Wahl entschieden: Die Nachfolge von Dr. Peter Schütte aus
Bremen im Zulassungsausschuss Ärzte/Krankenkassen tritt Dr. Wilhelm Kröncke an. Zur
Stellvertreterin wurde Dr. Bettina Ifflaender
gewählt. Neu in den Landesauschuss Ärzte/
Krankenkassen wählte die VV Dr. Norbert
Langen. Im Berufungsausschuss Psychotherapeuten/Krankenkassen nimmt der Dipl.
Psych. Eckhard Frerks als Nachfolger von Dr.
Dietrich Haupt seine Arbeit auf. In den Beratenden Fachausschuss Psychotherapie
wurden Dr. Susanne Reinecke und die Psychologische Psychotherapeutin Inge Hahn
als Stellvertreterinnen gewählt und übernehmen damit die Ämter von Dr. Gerd
Hochapfel bzw. Eckhard Frerks.
Ärztlicher Notdienst in Bremerhaven
Ärztlicher und Kinderärztlicher Notdienst
Bremerhaven sind seit Anfang August am
St. Joseph Hospital tätig. Nach dem Umbau
der angemieteten Räume wurde jetzt von
beteiligten Ärzten noch einmal gemeinsam
mit dem Vorstand der KV Bremen vor Ort
über eine weitere Optimierung der Behandlungsräume beraten.
Die nächste Vertreterversammlung findet
am 9. Dezember in Bremen statt.
Mädchen- und Frauengesundheit
Gemeinsame Erklärung zur HPV-Impfung
und zur Verhinderung von Gebärmutterhalskrebs
Folgende ärztliche Organisationen und
Behörden haben eine konsentierte Information zum Thema Impfung gegen
Humane Papillom Viren (HPV) herausgegeben:
■ Ärztekammer Bremen,
■ Berufsverband der Frauenärzte e. V.,
Landesverband Bremen,
■ Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V., Landesverband Bremen,
■ Bremische Zentralstelle für die
Verwirklichung der Gleichberechtigung der Frau (ZGF),
■ Gesundheitsamt Bremen,
■ Gesundheitsamt Bremerhaven,
■ Hausärzteverband Bremen e. V.,
Landesverband Bremen,
■ Senatorin für Arbeit, Frauen,
Gesundheit, Jugend und Soziales.
Die Gemeinsame Erklärung der genannten
ärztlichen Organisationen und Behörden
finden Sie im Internet auf der Homepage
der Ärztekammer Bremen unter
www.aekhb.de.
INTERN
Versichertenbefragung der KBV
Die Bremer Ergebnisse
Nach einer ersten Versichertenbefragung
im Jahr 2006 hat die Kassenärztliche
Bundesvereinigung (KBV) von Mai bis Juni
dieses Jahres erneut eine repräsentative
Bevölkerungsumfrage mit detaillierter
Bewertung der 17 KVen durchführen lassen.
27 Prozent (24 Prozent) Vorsorge-Untersuchungen bzw. Impfungen. 26 Prozent
(17 Prozent) der Bremer Patienten und damit
signifikant mehr als anderswo und doppelt
so viele wie im Jahr 2006 waren mindestens
einmal so unzufrieden mit ihrem Arzt, dass
sie sich beschweren wollten. Letztlich haben
es dann zwar nur 10 Prozent (6 Prozent)
getan, aber 16 Prozent (11 Prozent) haben
aus diesem Grund den Arzt gewechselt.
Auswirkungen der Gesundheitsreform
Der Vergleich der Bremer Ergebnisse mit den
jeweiligen gesamtdeutschen Parametern
(nachfolgend in Klammern jeweils die Werte
für Deutschland) sieht wie folgt aus:
Hierzulande waren wie überall gut 80 Prozent
der Befragten in den zurückliegenden Monaten beim Arzt, wobei 37 Prozent (43 Prozent) nur den Hausarzt, 22 Prozent (17 Prozent) nur den Facharzt und 41 Prozent
(40 Prozent) beide aufsuchten. In Bremen
gingen 33 Prozent (30 Prozent) der Patienten
ein- bis zweimal zum Arzt, 50 Prozent (55
Prozent) drei- bis zehnmal und 18 Prozent
(15 Prozent) mehr als zehnmal. 90 Prozent
(92 Prozent) der Bremer Patienten haben ein
gutes bis sehr gutes Vertrauensverhältnis zu
ihrem Arzt und 93 Prozent (= D) beurteilen
dessen Kompetenz in gleicher Weise.
Wichtige Kriterien für die Patienten
Außer der medizinischen Qualifikation des
Arztes spielt für 73 Prozent (77 Prozent) der
Bremer Patienten beim Praxisbesuch Freundlichkeit eine wichtige Rolle und für 40 Prozent (= D) kurze Wartezeiten. Realiter bekamen 47 Prozent (49 Prozent) innerhalb von
drei Tagen einen Termin, aber 38 Prozent
(31 Prozent) mussten z. T. deutlich länger
darauf warten; 20 Prozent (= D) waren mit
ihrer Terminvergabe unzufrieden. 68 Prozent (65 Prozent) konnten die Arztpraxis in
weniger als zehn Minuten erreichen, die in
74 Prozent (68 Prozent) näher am Wohnals am Arbeitsort lag. Für den Weg benutzten
nur 39 Prozent (59 Prozent) das Auto. Mit
60 Prozent (47 Prozent) wurden in Bremen
signifikant häufiger als im Durchschnitt Gemeinschaftspraxen aufgesucht. In allen Praxen betrug die Wartezeit für 71 Prozent
(= D) der Patienten weniger als 30 Minuten.
So wie überall war mit 47 Prozent (48 Prozent) eine akute Krankheit häufigster Grund
des Arztbesuchs. Es folgen mit 23 Prozent
(25 Prozent) ein chronisches Problem und mit
91 Prozent (98 Prozent) der Bremer haben
einen Hausarzt; mit 26 Prozent (19 Prozent)
nehmen signifikant mehr als anderswo an
einem Hausarztmodell teil. 8 Prozent (13 Prozent) von ihnen empfinden hierdurch ihre
Versorgung verbessert, 8 Prozent (9 Prozent) verschlechtert und 79 Prozent (75 Prozent) unverändert. 66 Prozent (62 Prozent)
der Nicht-HZV-Teilnehmer haben schon
davon gehört. Mögliche Teilnahmegründe
könnten für sie hier wie anderswo sein:
Bessere Zusammenarbeit von Haus- und
Fachärzten, besondere Serviceleistungen,
Erstattung der Praxisgebühr, finanzieller
Bonus der Krankenkasse und schließlich der
Rat des Hausarztes. Infolge der aktuellen
Gesundheitsreform hat sich für 19 Prozent
(15 Prozent) die Qualität der medizinischen
Versorgung verschlechtert, für 3 Prozent (= D)
verbessert und für 75 Prozent (77 Prozent)
ist sie gleich geblieben; die persönlichen
Gesundheitsausgaben sind bei 40 Prozent
(41 Prozent) gestiegen, bei 4 Prozent (2 Prozent) gesunken und bei 53 Prozent (= D)
unverändert. Eine kostenbedingte NichtVerordnung von Medikamenten beklagten
9 Prozent (10 Prozent) der Befragten.
Aut-idem zur Kostendämpfung
Mit 63 Prozent (49 Prozent) haben signifikant mehr Patienten als anderswo Erfahrung mit der Aut-idem-Substitution gemacht, wobei dieses Kostendämpfungsinstrument von ebenfalls statistisch signifikanten 57 Prozent (50 Prozent) der Versicherten für richtig gehalten wird. Als Möglichkeit zur Senkung des Krankenkassenbeitrags würden von den bisher „Normalversicherten“ 61 Prozent (62 Prozent) einen
Tarif mit Beitragsrückerstattung wegen
Nicht-Inanspruchnahme wählen, 60 Prozent (59 Prozent) eine obligate HZV, 35 Prozent (29 Prozent) die Kostenerstattung,
27 Prozent (25 Prozent) einen Selbstbehalt
und 22 Prozent (25 Prozent) den Wechsel zu
einem von der Krankenkasse bestimmten
Arzt.
Individuelle Gesundheitsleistungen
Nach individuellen Gesundheitsleistungen
(IGeL) haben 21 Prozent (19 Prozent) der
Bremer Patienten von sich aus gefragt, und
zwar 40 Prozent (42 Prozent) beim Hausund 53 Prozent (54 Prozent) beim Facharzt.
22 Prozent (= D) der Patienten wurden IGeL
vom Arzt angeboten, davon 15 Prozent
(26 Prozent) vom Hausarzt und 84 Prozent
(70 Prozent) vom Facharzt. 85 Prozent (= D)
der Betroffenen empfanden die Überlegenszeit vor Annahme als ausreichend und
72 Prozent (65 Prozent) entschlossen sich
dann zu der selbst bezahlten Leistung. Verbessert hat sich anschließend das Verhältnis
zum eigenen Arzt für 6 Prozent (5 Prozent)
der Patienten, verschlechtert für 9 Prozent
(= D) und unverändert blieb es bei 85 Prozent (83 Prozent). Befragt, wie sie ihren Gesundheitszustand in den letzten vier Wochen
beschreiben würden, antworteten 39 Prozent (36 Prozent) der Bremer mit ausgezeichnet/sehr gut, 39 Prozent (44 Prozent)
mit gut und 22 Prozent (19 Prozent) mit
weniger gut/schlecht. Die letzte Frage galt
den künftigen Erwartungen der Menschen
hinsichtlich ihrer Gesundheit. Diese sind in
Bremen statistisch signifikant höher ausgeprägt als anderswo: 76 Prozent (72 Prozent)
schauen dabei optimistisch/sehr optimistisch und nur 22 Prozent (26 Prozent) pessimistisch/sehr pessimistisch in die Zukunft.
Resümee
Die in der Summe positiven Daten Bremens
zeigen nur vereinzelt statistisch signifikante Abweichungen zu den Bundeswerten.
Allerdings sollten einzelne Ergebnisse schon
Anlass zur kritischen Reflexion liefern: Woher rührt die vergleichsweise hohe Zahl unzufriedener Bremer Patienten? Bietet das
Zeitmanagement der Praxen Verbesserungsmöglichkeiten? Können die gute regionale Infrastruktur und der Zukunftsoptimismus der Bremer genutzt werden, um
einen höheren Zufriedenheitsgrad zu erreichen? Die Antworten wird die nächste Versichertenbefragung liefern.
Dr. Till C. Spiro
Vorsitzender des Vorstands
der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
17
18
AKTUELLES
A K A D E M I E F Ü R F O R T- U N D W E I T E R B I L D U N G
Veranstaltungsinformationen
Fortbildungsreihe Bremerhaven
Infektionen
Kultur und Krankheitskonzept – Ein Workshop
2. Arbeitskreis Hämotherapie 2008
Präoperative Diagnostik und Therapieoptionen
bei Gerinnungsstörungen/Positiver DCT
Die medizinische Versorgung von Menschen aus der Türkei und
anderen islamischen Ländern ist anders als die Versorgung deutscher Patientinnen und Patienten.
Eine Auseinandersetzung mit
<Keines>
den Hintergründen soll das Verständnis erleichtern und Missverständnisse abbauen.
Termin: 07. – 08. November 2008, Freitag 18.00 – 22.00 Uhr,
Samstag 10.00 – 16.00 Uhr,
Kosten: 185,- (13 PKT).
Termin: 9. Oktober 2008, 19.00 – 21.00 Uhr.
Die Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT).
Grundkurs Palliativmedizin
Termin: 08. Oktober 2008, 19.30 – 21.30 Uhr,
Ort: Hochschule Bremerhaven.
26. Sozialmedizinisch-Gutachterliches Kolloquium.
Ärztliche Gutachten – eine Gratwanderung zwischen
Mitteilungspflicht und Schweigepflicht? (Teil 2)
Ort: Gesundheitsamt Bremen, Sitzungsraum Neubau.
Zusammenarbeit von Kinder- und Jugendärzten mit dem Jugendamt
beim Kinderschutz
Kooperationsveranstaltung mit dem Berufsverband der Kinderund Jugendärzte. Vorstellung des Modells aus Stuttgart; Untersuchung des Gebotes zum Datenschutz als mögliches Hindernis.
Prof. Dr. Graalmann-Scheerer, Generalstaatsanwältin Bremen.
Termin: 15. Oktober, nachmittags.
Die Veranstaltung ist kostenfrei.
Vorlesungsserie für Radiologie-Weiterbildungsassistenten
Radiologische Diagnostik von NNH und Gesichtsschädel,
Schädelbasis und Hals
Die Veranstaltung ist kostenfrei. (2 PKT).
Curriculum Ärztliche Führung
Kooperationsveranstaltung der Ärztekammern Bremen, Hamburg
und Schleswig-Holstein. Qualifikationsschwerpunkte sind die systematische und praxisorientierte Auseinandersetzung mit dem
Thema Führung, die Weiterentwicklung von kommunikativen
und interaktiven Fähigkeiten sowie Konfliktmanagement. Vorgestellte Führungsinstrumente werden praktisch erprobt.
Termine: 27. – 31. Oktober 2008 und 26. – 30. Januar 2009,
Kosten: 2650,- Euro (2 x 40 PKT),
Veranstaltungsort: Ärztekammer Hamburg.
Modulares Curriculum Psychotraumatologie
Grundlagen der Traumatherapie
Termin: 01. November 2008, 09.30 – 15.30 Uhr,
Kosten: 120,- Euro (6 PKT).
Einführungsseminare QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen
Termin: 07. – 08. November 2008, weitere Termine in 2009.
Für Psychotherapeuten: 14. – 15. November 2008,
Freitag Nachmittag und Samstag Ganztägig.
Kosten: 235,-/150,- Euro (18 PKT).
Der Kurs Palliativmedizin wendet sich an alle Ärztinnen und Ärzte,
die ambulant oder stationär schwerkranke und sterbende Menschen betreuen und ist ebenso offen für Interessierte aller Fachrichtungen. Er ist nach dem Curriculum der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin aufgebaut und wird zukünftig eine
der Voraussetzungen für den Erwerb der Zusatzbezeichnung
Palliativmedizin sein.
Termin: 19. – 22. November 2008, 40 Stunden,
Aufbaukurse für 2009 in Planung!
Medical English „Focus“ für Ärztinnen und Ärzte
In diesem Seminar werden ausgewählte Aspekte aus den Bereichen
Anamnese Befunderhebung, Diagnostik und Therapie sprachlich
beleuchtet. In Kleingruppenarbeit und Rollenspielen werden diese
sprachlichen Strukturen, sowie Redewendungen und Fragetechniken spielerisch gefestigt, um so das sprachliche Handeln in der
Arzt-Patient Interaktion zu verbessern.
Termin: 26. November 2008, 15.00 – 20.00 Uhr,
Impfcurriculum für Ärzte
Die Impfstrategien unterliegen aufgrund der sich ändernden
epidemiologischen Situation einem ständigen Wandel. Eine mobile
Gesellschaft, die in ferne Länder aufbricht, hat ebenso Fragen
und Informationsbedarf zur Reisemedizin. Bei diesem Fortbildungsthema geht es um aktuelle Informationen und Empfehlungen zum Impfen wie z. B. HPV-Impfung sowie zur Prävention
von Infektionskrankheiten.
Termin: 07. Februar 2009
Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben,
im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am
Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltungen ist
eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig.
Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Sie
bei der Akademie für Fort- und Weiterbildung,
Tel.: 0421/3404-261/262;
E-Mail: [email protected] (Friederike Backhaus, Yvonne Länger)
AKTUELLES
Ärztekammer Bremen
Änderungen der Weiterbildungsordnung in Kraft getreten
Am 22. August 2008 sind die im Herbst
letzten Jahres beschlossenen Änderungen
der Weiterbildungsordnung 2005 in Kraft
getreten.
Die wesentlichen Neuerungen sind:
■ Eine Befugnis kann auch für eine Facharztweiterbildung und zwei Zusatzbezeichnungen erteilt werden.
■ Anpassungen der Paragraphen 18 und 19
an die neu gefasste Berufsanerkennungsrichtlinie 2005/36/EG.
■ Aufnahme von Impfungen in die allgemeinen Inhalte der Weiterbildung. Diese
sind fakultativer Inhalt aller Fachgebiete.
Kenntnisse können in einer von der Ärztekammer anerkannten Kursweiterbildung
erworben werden.
■ Facharztkompetenz Orthopädie und Unfallchirurgie im Gebiet Chirurgie:
Die Absätze 4 und 5 der Übergangsbestimmungen wurden mit der Frist
31. Dezember 2011 versehen.
■ Weiterbildungsinhalte haben sich geändert in den Gebieten
– Kinder- und Jugendpsychiatrie
und –psychotherapie,
– Psychiatrie und Psychotherapie
– und in der Zusatzbezeichnung Psychotherapie –fachgebunden.
■ Spezielle Übergangsbestimmungen wurden eingeführt für die Zusatzbezeichnungen
– Psychoanalyse,
– Psychotherapie –fachgebunden– Spezielle Unfallchirurgie.
Einzelheiten können auf unserer Homepage
unter www.aekhb.de/Weiterbildung/
Weiterbildungsordnung eingesehen werden.
Buchmarkt
Diagnose Rheuma Lebensqualität mit
einer entzündlichen Gelenkerkrankung
Das Buch zeigt, dass es auch mit einer
chronischen Erkrankung möglich ist, eine
hohe Lebensqualität zu erzielen und positiv
mit der Krankheit umzugehen. Das weiß
die Co-Autorin aus eigener Erfahrung, da
sie selbst seit 21 Jahren an chronischer
Polyarthritis leidet. Ihr Weg zeigt beispielhaft, wie Betroffene leichter und besser
mit der Krankheit umgehen können. Der
Die Neueinführung der Facharztbezeichnung Innere Medizin (ohne Schwerpunkt)
wurde erst im Juni 2008 seitens der Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen beschlossen. Hierzu liegt eine Genehmigung der Aufsichtsbehörde noch nicht
vor.
Brigitte Bruns-Matthießen,
Fachärztin für Innere Medizin und
Schwerpunkt Nephrologie,
Leiterin Abteilung für Weiterbildung
der Ärztekammer Bremen
10. Bremer
Hausärztetag
Atlas der Homöosiniatrie
Grundlagen und Anwendung
Daniela Loisl, Rudolf Puchner
Facharzt/Fachärztin Innere Medizin
Jetzt anmelden
Harald Kämper
Die Homöosiniatrie führt die Komplexhomöopathie mit der Akupunkturlehre
und der Injektionstherapie zu einem anspruchvollen Therapiekonzept zusammen.
Dieser Atlas ist Einführung und Therapieleitfaden in einem. Im Mittelpunkt stehen
die Akupunkturpunkte mit ihren Zielstrukturen und anatomischen Besonderheiten sowie die in der Injektionstherapie
eingesetzten Arzneimittel. Der Autor vermittelt hier die praktikable Quintessenz
aus sorgfältigem Studium der klassischen
Auch stehen wir für Rückfragen selbstverständlich gern zur Verfügung.
Lehren und jahrzehntelanger Erfahrung in
deren Anwendung. In der täglichen Behandlungspraxis zeigen sich bemerkenswerte Erfolge – in angemessener Zeit und
zu akzeptablen Kosten.
Haug Verlag, 2008, 79 Seiten, 151 farb.
Abb., 29,95 €, ISBN 978-3-8304-7293-3
erfahrene Rheumatologe Dr. Rudolf Pucher
beschreibt leicht verständlich Krankheitsbilder des rheumatischen Formenkreises
und zeigt aktuelle Therapiemöglichkeiten
auf. Die zweite Auflage ist außerdem um
ein Glossar erweitert worden. Das Buch
soll nicht nur Betroffenen Mut machen,
sondern kann auch für den Umgang mit
Rheumapatienten sehr hilfreich sein.
SpringerWienNewYork, 2008,
2. Aufl., 153 S., 20 Abb., 19,95 €,
ISBN: 978-3-211-75637-9
Der Zehnte Bremer Hausärztetag findet
am Mittwoch, den 19. November 2008
von 10.00 bis 19.30 Uhr im Atlantic-Hotel
an der Galopp-Rennbahn statt. Zum dritten
Mal werden ganztägige Veranstaltungen
für Hausärzte, Patienten, WeiterbildungsAssistenten und Medizinische Fachangestellte angeboten. Die 13 Veranstaltungen
werden mit insgesamt 27 CME-Punkten
zertifiziert. Die Themen lauten unter anderem: „Case-Management in der Versorgung Depressiver“, „DMP-Update-Veranstaltung zu allen 4 DMPs“ sowie „Die neue
DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen“ und „Ulcus cruris – modernes Wundmanagement“. Den Abschlussvortrag „Besonderheiten hausärztlicher Medizin“ hält
Professor Harald Abholz, außerdem wird
der 1. Bremer Hausarzt-Innovations-Preis
verliehen. Für Mitglieder von Hausärzteverband und Verband hausärztlicher Internisten kostenfrei. Anmeldungen bitte per
Fax an das Büro des Hausärzteverbandes
unter Tel. 0421/5207979-1.
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20
AKTUELLES
Punktekonto
Online einsehbar
Die Ärztekammer bietet allen Mitgliedern
die Möglichkeit, den Stand der Fortbildungspunkte online abzufragen.
Über die Homepage der Ärztekammer
www.aekhb.de ist in der Rubrik Fortbildung
das Online-Punktekonto erreichbar. Die Inhalte des Punktekontos können abgerufen
werden, wenn Sie sich am System registrieren lassen.
Zahlen bestehen (Bitte Groß- und Kleinschreibung beachten). Nach der erfolgreichen Registrierung erhalten Sie von der
Ärztekammer per E-Mail eine Bestätigung
mit der von Ihnen gewünschten Benutzerkennung. Bitte archivieren Sie diese E-Mail
in Ihren Unterlagen.
Anmeldung – Kennwort ändern
Innerhalb einer Woche erhalten Sie dann
auf dem Postwege ein aus dem EDV-System
der Ärztekammer generiertes Kennwort.
Aus datenschutzrechtlichen Gründen muss
dieses Kennwort bei der ersten Anmeldung
geändert werden. Sie werden vom System
dazu aufgefordert. Damit wird gewährleistet, dass nur Sie persönlich über die Zugangsdaten zu Ihrem Punktekonto verfügen.
Punktekonto-Ansicht
Registrierung
Für eine eindeutige persönliche Zuordnung
der Punktekonten ist es notwendig, dass
Sie Ihre persönlichen Daten angeben. Dieser
Prozess wird mit dem Button „Registrieren“
gestartet. Zusätzlich ist eine so genannte
Benutzerkennung erforderlich, die von Ihnen gewählt werden kann. Die Benutzerkennung muss mindestens sechs Zeichen
umfassen und darf nur aus Buchstaben und
Soweit Sie noch kein Fortbildungszertifikat
erworben haben, werden in chronologischer
Reihenfolge alle Fortbildungsveranstaltungen
dargestellt, die Ihrem Punktekonto bisher
gutgeschrieben worden sind. Auf Ihrem Online-Punktekonto befinden sich Punkte von
anerkannten Fortbildungsveranstaltungen
ab dem 01.10.2005, wenn von Ihnen die
Barcode-Etiketten eingesetzt wurden und
vom Veranstalter die Meldungen an den
Elektronischen-Informations-Verteiler (EIV)
bzw. die Rücksendung der Teilnehmerlisten
mit Barcode an die Akademie für ärztliche
Fortbildung erfolgt ist. Sollten Sie bereits
ein Fortbildungszertifikat erhalten haben,
so werden die Fortbildungspunkte, die diesem
Zertifikat zugrunde liegen, nicht mehr angezeigt.
Sicherheit Ihrer Daten
Die Daten die nach Ihrer persönlichen Anmeldung am Bildschirm sichtbar sind, werden
über eine sichere Verbindung aus dem
System der Ärztekammer übertragen. Die
Daten werden also nur für diese temporäre
Sitzung zur Verfügung gestellt. In dem
Augenblick in dem Sie sich abmelden bzw.
Ihren Browser schließen, werden die übertragenen Inhalte gelöscht.
Franz-Josef Blömer,
Nicole Gerken,
Ärztekammer Bremen
Internetauftritt überprüfen
Strafbare Werbung für Schwangerschaftsabbrüche
Auf die Strafbarkeit von Werbung
für Schwangerschaftsabbrüche (§ 291a
StGB) hat kürzlich die Bremer Generalstaatsanwältin hingewiesen.
Um den Straftatbestand des § 219a StGB
zu erfüllen, genügt es bereits, dass auf
der Homepage eines Arztes in sachlicher
Weise darüber informiert wird, dass
Schwangerschaftsabbrüche zum Leis-
tungsspektrum der Praxis gehören. Immer
wieder erstatten so genannte „Lebensschutzvereine“ Strafanzeigen gegen Ärzte, die auf ihren Homepages Schwangerschaftsabbrüche als Praxisleistung aufführen. Bitte überprüfen Sie deshalb
Ihren Internet-Auftritt und auch Ihre Flyer darauf hin, ob Sie dort auf die Vornahme von Schwangerschaftsabbrüchen hin-
weisen. Für Rückfragen steht Ihnen gerne
PD Dr. jur. Heike Delbanco unter der
Telefonnummer 0421/3404-234 oder per
E-Mail ([email protected]) zur
Verfügung.
PD Dr. jur. Heike Delbanco,
Hauptgeschäftsführerin
der Ärztekammer Bremen
RECHT
Schweigepflicht von Arbeitnehmern
Wie und durch wen
erfolgen Außenkontakte?
In den vergangenen Wochen hat die
Ärztekammer Bremen zahlreiche Anfragen
erhalten, die sich mit dem Fragenkomplex
„arbeitsrechtliche Schweigepflicht für
Arbeitnehmer“ beschäftigen.
Grundsätzlich gilt: Der Arbeitgeber (z. B. Krankenhausträger) kann, soweit es um die Beantwortung behördlicher Anfragen im Rahmen
der Dienstaufgaben geht, Äußerungen seiner
Mitarbeiter zunächst intern sammeln und
im Rahmen von Dienstanweisungen regeln,
■ wie und
■ durch wen
Außenkontakte erfolgen. Im Einzelfall kann
dazu vom Arbeitgeber gegebenenfalls einem Mitarbeiter aufgegeben werden, seine
Stellungnahme zunächst einer internen,
zentralen Stelle vorzulegen oder sie von
dort weiterleiten zu lassen. Eine derartige
Regelung im Rahmen einer Dienstanweisung liegt grundsätzlich innerhalb des
dienstlichen Weisungsrechts eines öffentlichen oder privaten Arbeitgebers. Insbesondere kann der Arbeitgeber auf diese Weise
sicherstellen, dass unterschiedliche (öffentliche) Stellungnahmen in derselben Sache
vermieden werden. Wenn eine Stellungnahme des betreffenden Arbeitnehmers
durch den Arbeitgeber ausdrücklich angefordert wird, ist diese gegebenenfalls über
die vom Arbeitgeber festgelegte Stelle zu
veranlassen.
Arbeitsrechtliche Konsequenzen drohen
Wenn ein Arbeitnehmer gegen eine derartige Dienstanweisung des Arbeitgebers verstößt, kann dies im Einzelfall arbeitsrechtliche Konsequenzen haben. Voraussetzung
ist, dass die Dienstanweisung innerhalb der
Direktionsbefugnis des Arbeitgebers liegt
und deshalb als zulässige Ausgestaltung des
Arbeitsverhältnisses anzusehen ist. Die Weisung des Arbeitgebers, Äußerungen gegenüber Behörden oder gegenüber der
Presse nur über eine vom Arbeitgeber benannte Stelle abzugeben, ist grundsätzlich
zulässig und daher zu beachten.
Meinungsfreiheit bleibt gewahrt
Anders zu beurteilen ist die Beteiligung eines Arztes an der politischen Auseinandersetzung im Rahmen seines Engagements in
ärztlichen Körperschaften (z.B. Ärztekammer Bremen, Kassenärztliche Vereinigung
Bremen) oder anderen Zusammenschlüssen
(z. B. Marburger Bund): Insoweit ist es jedem Arbeitnehmer zwar nicht gestattet,
betriebliche Geheimnisse weiterzugeben
oder Interna aus dem Betrieb des Arbeitgebers preiszugeben. Dagegen sind Meinungsäußerungen oder Beiträge zum „Meinungskampf“ von der verfassungsrechtlich garantierten Meinungsfreiheit eines jeden Arbeitnehmers gedeckt. Gegenstand solcher
geschützten Äußerungen kann aber im Einzelfall nur die persönliche, individuelle Meinung des Arbeitnehmers oder des von ihm
repräsentierten Zusammenschlusses sein.
Die Preisgabe von Tatsachen aus dem Betrieb des Arbeitgebers ist dagegen durch die
Meinungsfreiheit
grundsätzlich nicht
gedeckt. Es gilt die
arbeitsvertraglich vereinbarte oder tarifvertraglich gültige Verpflichtung, über Angelegenheiten, deren
Geheimhaltung durch gesetzliche Vorschriften vorgesehen oder vom Arbeitgeber
angeordnet ist, Verschwiegenheit zu wahren. Dies gilt auch über die Beendigung des
Arbeitsverhältnisses hinaus.
Sonderfall: Kammer und KV
Nicht zulässig ist eine Dienstanweisung des
Arbeitgebers, mit der Ärzten die Abgabe
von Stellungnahmen verboten wird, zu denen sie aus berufsrechtlichen oder anderen
Gründen verpflichtet sind. Dies betrifft insbesondere Äußerungen gegenüber der Ärztekammer Bremen oder der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen, die unmittelbare
Folge von auf Rechtsvorschriften beruhenden Mitwirkungspflichten berufsrechtlicher
oder sozialversicherungsrechtlicher bzw.
vertragsarztrechtlicher Natur sind. Im Einzelfall sollten Sie sich bei Zweifelsfragen
durch die Ärztekammer Bremen beraten
lassen, ob eine beabsichtigte Stellungnahme gegenüber Dritten zulässig ist.
Wolf Martin Nentwig,
Rechtsanwalt und Notar,
Claus Pfisterer,
Fachanwalt für Medizinrecht,
Bremen
IMPRESSUM
Bremer Ärztejournal
Offizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und
der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen;
ISSN 1432-2978
Internet: www.bremer-aerztejournal.de
Herausgeber:
Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen,
Internet: www.aekhb.de.
Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28,
28209 Bremen, Internet: www.kvhb.de
Für den Inhalt verantwortlich:
Franz-Josef Blömer, Günter Scherer
Autoren dieser Ausgabe:
Franz-Josef Blömer, Brigitte Bruns-Matthießen, Dr. Gerd Burmester,
Wolfgang Faulbaum-Decke, PD Dr. jur. Heike Delbanco, Nicole Gerken,
Dr. Iris Gerlach, Dr. Walter Klingelhöfer, Prof. Dr. Jens Gert Kuipers,
Prof. Dr. Bernd Mühlbauer, Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, Wolf Martin Nentwig,
Claus Pfisterer, Dr. Till C. Spiro, Ulrich Weigeldt, Dr. Hans Wille
Redaktion:
Andrea Klingen (Ltg.), Claudia Krause
Anschrift der Redaktion:
Bremer Ärztejournal, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen
Gestaltung:
Peter Schoppe Werbeagentur GmbH
Verlag:
Peter Schoppe Verlag, Walderseestraße 48, 30177 Hannover,
Tel. 05 11/ 62 62 66-3, Fax 05 11/ 90 92 50-22
Verantwortlich für die Anzeigen:
Peter Schoppe Werbeagentur GmbH, Jasmin Temel,
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Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/08, gültig ab 1. Januar 2008.
Druck:
Albat und Hirmke GmbH, Hannover, gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier
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LESERBRIEFE
Leserbriefe
Veröffentlichungen in dieser Rubrik sind keine redaktionellen Meinungsäußerungen. Damit
möglichst viele Leser zu Wort kommen, muss die Redaktion Einsender von Leserbriefen zumeist
zur Kürzung der Zuschriften auffordern.
Leserbrief zum Artikel „Arzttasche – welche Medikamente
sind notwendig?“, Bremer Ärztejournal 07-08/08
Die von den beiden Mitarbeitern des Institutes für Pharmakologie erstellte
Medikamentenliste ist sehr interessant. Aus hausärztlicher Sicht seien
folgende Anmerkungen dazu gestattet – schließlich sind Hausbesuche
eine Domäne hausärztlicher Tätigkeit. Meines Erachtens haben die beiden
Antiarrhythmika Ajmalin und Verapamil nichts in einer Hausbesuchstasche zu suchen. Ohne einen - meist nicht beim Hausbesuch vorhandenen - EKG-Monitor sollten sie nicht verabreicht werden. Wir haben in
Bremen kurze Wege - ein RTW mit Monitor und i.v.-Medikamenten ist
rasch zur Stelle. Das Antacidum Algedrat kann für wenig Geld in der
Apotheke gekauft werden - es ist meines Erachtens nicht nötig, es in der
Hausbesuchs-Tasche mitzuführen. Fünf Ampullen des BenzodiazepinAntidots Flumazenil kosten 90,00 Euro. Das Medikament hat nur eine
kurze Verfallszeit. Auch im Notdienst wird es kaum gebraucht. Ohnehin
müsste ein Patient, der es bekommen hat, stationär überwacht werden.
Die Substanz ist für eine Hausbesuchstasche verzichtbar. Ich frage mich
auch, ob das Mitführen von Heparin-Spritzen wirklich sinnvoll ist. Meines
Wissens sollte vor Heparin-Behandlung zum späteren Nachweis einer
Heparin-induzierten Thrombozytopenie eine Blutbildkontrolle erfolgen,
damit man einen Ausgangswert hat. Fraglich ist meines Erachtens weiter,
ob Ipratropium einen Stellenwert neben Salbutamol hat. Wie die Autoren
richtig schreiben, sollte eine Hausbesuchstasche einfach bepackt und
Autorenstellungnahme zum Leserbrief von Günther Egidi
Sehr geehrter Herr Kollege Egidi,
vielen Dank für Ihre konstruktiven Anmerkungen, die wir gerne kommentieren. Wir verstehen diese Liste als Vorschlag. Sie basiert nicht auf einem
Konsens mit bzw. zwischen allen potenziell möglichen Anwendern. Wie im
Begleittext erwähnt, hängt die tatsächliche Auswahl der Mittel sehr von
den Rahmenbedingungen ab, in denen Hausbesuche durchgeführt werden.
Wir wollen mit unserer Zusammenstellung eine Diskussionsgrundlage
anbieten. Selbstverständlich muss diese – in Qualitätszirkeln, Ärztetreffen
oder „im stillen Kämmerlein“ – an die individuellen Bedürfnisse und Erfordernisse angepasst werden. Die konkreten Anmerkungen möchten wir
wie folgt kommentieren: „Ajmalin, Verapamil ohne EKG-Monitor“ – Das
empfehlen wir auch nicht. Es ist eine Option für solche Ärzte, die über einen
Monitor verfügen. „Algedrat, Omeprazol “ – Hintergrund ist die Annahme,
dass nicht alle Patienten jemanden haben, der nachts die Notapotheke
aufsuchen kann. Antazida wirken zudem schneller als PPI. „Flumazenil
ist teuer und selten benötigt“ – Dem stimmen wir zu. Der Einsatz wird
nur sehr selten notwendig sein. In jedem Fall muss der Patient dann stationär weiter versorgt bzw. überwacht werden. Gedacht war eher an den Einsatz als „Diagnostikum" bei möglicherweise durch Benzodiazepine ausgelösten Vigilanzstörungen, wenn Unklarheiten bestehen und ein Abwarten
nicht möglich ist. „Heparin“ – Als Indikationen sehen wir vor allem Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien. Eine BB-Kontrolle vor Gabe ist
nicht zwingend; sie kann nachgeholt werden. Beim befürchteten HIT-II
tritt der Thrombozytenabfall meist erst nach Tagen (selten Stunden) auf.
Niedermolekulare Heparine wie Enoxaparin sind ebenfalls möglich.
übersichtlich sein. Sie sollte folglich nur eine Bronchien dilatierende
Substanz enthalten. Auch Naloxon hat meines Erachtens nichts in der Hausarzttasche zu suchen. Die Probleme mit den unterschiedlichen Halbwertszeiten sind bekannt. Patienten, die Naloxon bekommen, müssen zur
Überwachung in die Klinik. Omeprazol kann natürlich ein sinnvolles Medikament sein. Aber wann muss man es so dringend einsetzen, dass nicht
jemand ein Rezept einlösen kann? Terbutalin s.c.? Ich würde bei einem mit
Salbutamol nicht zu beherrschenden Asthma-Anfall Reproterol iv bei
liegender Infusion bevorzugen. Der Stellenwert von Theophyllin ist hoch
umstritten, das therapeutische Fenster ist sehr eng. Meines Erachtens
sollte auch hier eher Reproterol eingesetzt werden. Prednisolon wirkt oral
auch im Asthma-Anfall schnell genug - ein paar Tabletten nehmen weniger
Platz weg als die Auflöse-Ampullen. Gegen psychische Exzitations-Krisen
fehlt mir Tavor expidet. Die Substanz ist mit ihrer schnellen und sicheren
Wirkung meines Erachtens unverzichtbar. Für die schnelle Behandlung
lokaler Schmerzzustände fehlt mir ein lang wirksames Lokalanästhetikum
wie Bupivacain. Weiterhin fehlt ein injzierbares Analgetikum wie Tramadol
– ich verabreiche es gerne subkutan – beispielsweise wenn die Patienten
erbrechen und Tabletten nicht gut schlucken können – dazu ein Antiemetikum. Generell würde ich begrüßen, wenn an der Erstellung einer Liste
für eine Hausbesuchstasche Hausärzte beteiligt wären.
Günther Egidi, Arzt für Allgemeinmedizin,
Bremen
Geringeres HIT-Risiko und bessere Datenlage sprechen sogar dafür. Allerdings hat man dann aber meist nicht die richtige (gewichtsadaptierte)
Dosis zur Hand. „Ipratropium neben Salbutamol?“ – Ja, wirkt (z. B. bei Kindern) mit schwerem Anfall additiv. „Naloxon“ – Patienten müssen natürlich anschließend zur stationären Überwachung. „Terbutalin s.c. statt Reproterol iv“ – Terbutalin weil s.c. - Reproterol iv ohne Monitor erscheint
uns gefahrenträchtig (siehe Ajamalin etc.).“Theophyllin iv statt Reproterol
iv“ – Wir haben ausgiebig über die unsichere Datenlage und die Gefahren
von Theophyllin diskutiert. Grund für die Aufnahme war, dass viele es
wohl doch noch einsetzen. Intravenös applizierte ß-Mimetika wie Reproterol haben eine geringe therapeutische Breite. „Prednisolon oral statt
iv“ – Ein parenterales Steroid sollte für schwere Allergien/Anaphylaxien
verfügbar sein. Zusätzliche Tabletten sind aber sinnvoll. „Tavor expidet®“ –
Unserer Einschätzung nach nicht zwingend, da es durch Diazepam
ersetzt werden kann. Der schnellere Wirkeintritt bei oraler Gabe kann
aber im Einzelfall von Vorteil sein.
„Bupivacain“ – Was wäre hier eine Indikation im Rahmen hausärztlicher
Notfälle? „Fehlendes Tramadol“ – Unretardiertes Tramadolol, besonders
parenteral appliziert, weist eine schlechte Verträglichkeit (Übelkeit, Kollaps u.a.) auf. Die Liste verfügt über genügend Alternativen wie Paracetamol supp, Diclofenac supp. und ggf. Morphin.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Dr. Gerd Burmester,
Dr. Hans Wille,
Institut für Klinische Pharmakologie,
Bremen
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