Carte Tiers payant 2016

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disponible
vers l’AMO/un
l’AMC sur tou
les smartphones,
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et Androïd
> via OCT / Organisme
Concentrateur
Technique
de flux
Code Préfectoral : 31906126
Télétrans Gestion Séparée via OCT
intermédiaire unique entre toutes les AMO et AMC
OU
> en DRE / Demande de Remboursement Electronique
Télétrans Gestion Unique
échange en direct depuis l’outil de facturation
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01/02/2016
31/12/2016
2047089
12/02/2016
HOCF
(03)
OUI
(03)
OUI
(03)
OUI
(03)
OUI
PAYROLLE PIERRE
A 12/05/63 163054565117328
PAYROLLE MARIE
C 26/09/74 274091903114896
PAYROLLE LEA
E 24/06/02 274091903114896
PAYROLLE JULIE
E 21/09/06 274091903114896
N
E
M
I
C
PE
S
TRAN
OUI
OUI
OUI
OUI
CHAM
(03)
OUI
(03)
OUI
(03)
OUI
(03)
OUI
EXTE
PHAR
PHOR
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OPTI
(03)
OUI
(03)
OUI
(03)
OUI
(03)
OUI
(03) SUR PRISE EN CHARGE
DENT
(03)
OUI
(03)
OUI
(03)
OUI
(03)
OUI
LARA
AUXM
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
Pour bénéficier du tiers payant,
la colonne reprenant
votre codification
doit être renseignée par OUI
(+ renvoi éventuel)
Codification utilisée
pour les colonnes
CARTE À DÉTACHER
La carte doit être en cours de validité
à la date des soins et le
bénéficiaire identifié avec le
même numéro que celui du Régime
Obligatoire d’Assurance Maladie.
Code AMC DRE : 776 950 669
Télétrans Gestion Séparée
Type de convention : RC
HOCF
FORF
TRAN
CHAM
EXTE
PHAR
PHNO
PHOR
OPTI
DENT
DEPR
DEOR
LARA
AUXM
Hospitalisation + forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier
Transports
Chambre particulière
Soins externes
Pharmacie et LPP
Pharmacie, médicaments remboursés
à 65 % par l’AMO*
Pharmacie, médicaments remboursés
à 15 % par l’AMO*
Fournitures optiques
Soins et prothèses dentaires
Prothèses dentaires
Orthodontie
Analyses médicales + radios
Auxiliaires médicaux
Vali
La périod
est indiqu
Imp
Toute mo
administr
à nos ser
Service
0 80
* Assurance maladie obligatoire
Spécialités concernées :
Gestion unique : transporteurs, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes
Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du Livre II du Code d
Siège social : 15, quai du Dr Calabet - 47910 Agen Cedex 9
Via OCT : toutes spécialités : prendre contact directement avec le concentrateur de votre choix
En DRE : centres de santé, médecins (toutes spécialités), fournisseurs de matériel médical, laboratoires, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmier(e)s, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes.
0 820 488 588
0,15 € / min
Codification utilisée
pour les colonnes
Contrôle des paiements : Espace Professionnels de santé
sur www.previfrance.fr
Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. SIREN 776 950 669 - Mutuelle Prévifrance - Siège social : 15, quai du Dr Calabet - 47910 Agen Cedex 9 - Siège administratif : 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 Toulouse Cedex 6. Document non contractuel.
DÉTACHER
Service Relation Professionnels de santé
HOCF
FORF
TRAN
CHAM
EXTE
PHAR
PHNO
Hospitalisation + forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier
Transports
Chambre particulière
Soins externes
Pharmacie et LPP
Pharmacie, médicaments remboursés
à 65 % par l’AMO*
PHOR Pharmacie, médicaments remboursés
Vali
La périod
est indiqu
Imp
Toute mo
administr
à nos ser