Tableau des garanties 2016

Tableau des garanties 2016
SOINS COURANTS
Consultations et visites de médecins généralistes adhérents au
100%
CAS (3)
(3)
100%
Consultations et visites de médecins généralistes hors CAS
165%
Consultations et visites de spécialistes adhérents au CAS (3)
145%
Consultations et visites de spécialistes hors CAS (3)
Analyses médicales
100%
120%
Radiologie dans le cadre du CAS (3)
100%
Radiologie hors CAS (3)
Actes de chirurgie et actes techniques hors hospitalisation dans le
120%
cadre du CAS (3)
Actes de chirurgie et actes techniques hors hospitalisation hors
100%
CAS (3)
Auxiliaires médicaux et paramédicaux
100%
Médicaments remboursés par l’AMO au taux de 65% et 30%, et
accessoires remb. au taux de 60% (taux variable en fonction du
100%
régime d'affiliation à la Sécurité sociale)
HOSPITALISATION - sauf établissements médico-sociaux et longs séjours (4)
Frais de séjour pris en charge par l'AMO
100%
175%
Honoraires en hospitalisation et ambulatoire dans le cadre du CAS (3)
155%
Honoraires en hospitalisation et ambulatoire hors CAS (3)
Forfait journalier des établissements hospitaliers
frais réels
Chambre particulière (stage de 2 mois) (5) (6) :
- en médecine/chirurgie/obstrétrique et convalescence (durée
55€/jour
illimitée)
- en psychiatrie (durée limitée à 30j/an)
50€/jour
Frais d'accompagnement (repas et lit) (limité à 21 jours/an)
15€/jour
Participation forfaitaire actes lourds (par acte)
18 €
Transport remboursé par l’AMO
100%
CURE THERMALE EN EXTERNAT
Cure acceptée par l'AMO : traitement et honoraires remboursés
100%
par l’AMO
Cure acceptée par l'AMO : frais d’hébergement remboursés ou non
100%* + 100€/an
par l’AMO (par an)
SOINS EFFECTUÉS À L’ÉTRANGER
Dépenses médicales effectuées à l'étranger et remboursées par
100%
l'AMO
OPTIQUE - Participation limitée à un équipement (2 verres et 1 monture) tous les 24
mois, ramenés à 12 mois pour les mineurs ou en cas d'évolution justifiée de la vue.
Délai s'appréciant à partir de la date d'effet de l'adhésion.
100% + 70€
- Monture (par monture) (7) (8)
100% + 70€
- Verre simple (par verre) (8) (9)
100% + 100€
- Verre complexe (par verre) (8) (9)
100% + 125€
- Verre très complexe (par verre) (8) (9)
Lentilles (remboursées ou non par l’AMO) et produits de nettoyage
100%* + 120€/an
(par an)
Opération chirurgicale de la myopie (par œil et par an)
200€/œil/an
DENTAIRE
Soins dentaires
100%
Prothèses dentaires remboursées par l’AMO :
1 600 €
Total des remboursements limité par année civile à : (10)
- p rothèses fixes, hors bridge, sur dents visibles (incisives,
100% + 250€
canines, prémolaires) (par prothèse)
- p rothèses fixes, hors bridge, sur dents non visibles (molaires)
100% + 210€
(par prothèse)
- b ridge (inter de bridge et piliers) sur dents visibles (incisives,
100% + 660€
canines, prémolaires) (par bridge)
- b ridge (inter de bridge et piliers) sur dents non visibles (molaires)
100 %+540 €
(par bridge)
- inlay core (pivot ou faux moignon) (par dent)
100% + 70€
*si remboursé par l’AMO (2)
Formule Confort Plus
Garanties applicables au 1er janvier 2016. Remboursements exprimés
en pourcentage de la base de remboursement (BR) (1) en vigueur au 30
septembre 2015 et incluant le remboursement de votre caisse d’assurance
maladie obligatoire (AMO) (2) (sauf prestation en euros).
- prothèses amovibles (forfait limité à 2 par an) (par prothèse)
100% + 200€
- autres prothèses remboursées par l’AMO
100%
Orthodontie remboursée par l’AMO (par année civile)
100% + 760€/an
Implant (y compris couronnes sur implant), parodontologie
100%* + 300€/an
remboursés ou non par l'AMO (par an)
Prothèses provisoires et transitoires remboursées ou non par
100%* + 30€
l'AMO (par prothèse)
APPAREILLAGE ET PROTHÈSES
Petit appareillage remboursé par l’AMO (par an)
100% + 80€/an
Grand appareillage remboursé par l’AMO (par an)
100% + 280€/an
Prothèses mammaires et capillaires remboursées par l’AMO (par an) 100% + 200€/an
Prothèses auditives remboursées par l’AMO (par appareil et par an) 100% + 250€/an
Frais d’entretien des prothèses auditives (piles...) (par appareil et par an,
100% + 30€/an
une fois par an)
Glucomètre (par an)
46€/an
PRÉVENTION ET MÉDECINES ALTERNATIVES
Praticiens santé non remboursés par l'AMO : consultation
60€/an
ostéopathie, étiopathie, chiropratique, acupuncture, homéopathie,
pédicure ; Automédication en pharmacie (11) (sur facture et par an)
Contraceptifs non remboursés par l’AMO : pilule, anneau vaginal,
préservatif, spermicides, implant, patch (sur facture de pharmacie
60€/an
et par an)
Vaccin anti-grippe
frais réels
Autres vaccins et traitements non remboursés par l'AMO : fièvre
jaune, méningite, encéphalite japonaise, fièvre typhoïde, rage ;
40€/an
traitement préventif antipaludique (par an)
Ostéodensitométrie (par an)
100%* + 45€/an
Consultation diététicien (par séance, limitée à 3 séances par an)
20€/séance
Sevrage tabagique (par an)
50€/an
ALLOCATIONS
Longue maladie (sous conditions) (par jour)
8 € / jour
Mariage (sous conditions)
100 €
Décès (sous conditions)
300 €
Naissance ou adoption (sous conditions) (par enfant)
200 €
SERVICES
Assistance (cf. notice d'information dédiée)
oui
Services et réseaux de professionnels de santé Santéclair
oui
Rente survie (sous conditions)
oui
Conditions de remboursement MGC
Les garanties sont conformes au nouveau cahier des charges des contrats responsables (articles L.871-1 et R. 871-1 R.871-2 modifiés du Code de la
Sécurité sociale).
> Le remboursement de vos soins se fait toujours dans la limite de la dépense engagée : votre remboursement total (AMO + MGC) ne peut pas être supérieur
au montant que vous avez dépensé.
> Dans le cadre des contrats responsables, la MGC ne vous rembourse pas les franchises médicales et la participation forfaitaire de 1€ sur les consultations.
> L a MGC ne rembourse pas les soins et les actes médicaux dont le fait générateur (date de la prescription, 1er jour d’hospitalisation...) intervient avant la date
d’effet de l’adhésion ou avant la fin de la période de stage le cas échéant.
Légendes du tableau
1 - BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale.
2 - AMO : Assurance Maladie Obligatoire.
3 - CAS (Contrats d’accès aux soins) : Option souscrite par les médecins
généralistes ou spécialistes visant à encadrer les dépassements d’honoraires.
Suite à la réforme du contrat responsable (décret 2014-1374 du 18/11/2014), les
organismes complémentaires doivent différencier les remboursements en cas de
recours ou non à un professionnel de santé ayant souscrit cette option (article R 8712 du Code de la Sécurité sociale).
La prise en charge des dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au
CAS se fait dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité et du montant
pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au CAS minoré
d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.
4 - Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) ainsi que les établissements
médico-sociaux (par exemple Maison d’accueil spécialisée) sont exclus.
5 - En cas d’hospitalisation de l’adhérent ou de son ayant droit bénéficiaire, la MGC
prend en charge, selon la formule souscrite, la chambre particulière sous réserve de
l’application d’un délai de stage de 2 mois, décompté à partir de la date d’adhésion
du bénéficiaire concerné.
6 - En cas d’hospitalisation de l’adhérent ou de son ayant droit bénéficiaire, la MGC
prend en charge, le cas échéant, les frais de location d’un téléviseur pour une durée
maximale de 30 jours. Cette garantie est accessible dès lors qu’il y a hospitalisation,
sans limitations quant au nombre d’hospitalisations dans l’année. Si l’établissement
hospitalier facture un forfait « chambre particulière incluant la télévision », la MGC
prendra en charge, en supplément, les frais de location de télévision au tarif de
4,10€ dans la mesure où l’établissement hospitalier est dans l’incapacité d’établir
une facture détaillée. Cette prise en charge est limitée à 30 jours maximum par
hospitalisation. Dans le cas où l’établissement fournit une facture détaillée, les frais
de location de la télévision seront pris en charge, en supplément, à hauteur de la
dépense réelle dans la limite de 30 jours par hospitalisation.
7 - Pour chaque niveau de garantie, le montant indiqué pour la monture représente
la prise en charge maximale réservée à la monture au titre de l’équipement optique.
8 - En tout état de cause, la prise en charge minimale de l’équipement optique par
la Mutuelle ne peut être inférieure, quel que soit le niveau de garantie, aux planchers
fixés à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale et s’effectue dans la limite de
la dépense engagée.
9 - Il est possible de combiner les verres de la façon suivante : 1 verre simple + 1
verre complexe ; ou 1 verre simple + 1 verre très complexe ; ou 1 verre complexe +
1 verre très complexe.
10 - Les forfaits de prothèses dentaires (remboursements proposés au-delà de
100% de la base de remboursement) sont versés dans la limite d’un plafond fixé par
année civile et par bénéficiaire, et indiqué dans le tableau des garanties.
11 - Liste automédication :
> Rhume : Actifed Rhume, Actifed jour et nuit, Dolirhume, Dolirhumepro, Drill
rhume, Fervex, Flustimex, Hexarhume, Humex lib, Humex rhume, Nurofen Rhume,
Rhinadvil rhume, Rhinuréflex, Rhumagrip.
> Rhinite Allerg ique : Actifed Allergie cétirizine, Alairgix, Aldirek, Cétirizine, Dimegan,
Doliallergie loratadine, Drill allergie cétirizine, Humex allergie cétirizine, Histapaisyl,
Humex allergie loratadine, Loratadine conseil, Polaramine, Zaprilis, Zyrtecset.
> Petite Enfance : Sérum physiologique (Bébisol, Belvital, Physiodose, Gilbert,
Physiologica, Marque verte), Mouche-bébé (Prorhinel, Belvital, Bebisol, Mouchette
Baronne, Physiodose, Physiomer), Erythème fessier du nourrisson pommade
(ABCderm, Babygella, Eryase, Mitosyl, Natessance) et solution (Eosine Cooper,
Eosine Gifrer, Eosine Gilbert, Eosine Urgo).
> Antalgiques : Advil, Advilcaps, Adviltab, Advileff, Algicalm, Algisédal, Algodol,
Alka Seltzer, Antarène, Aspégic, Aspirine, Aspro, Asproaccel, Céfaline, Claradol,
Codoliprane, Compralgyl, Dafalgan, Dolko, Dolidon, Doliprane, Dolipranelib,
Doliprane-Oro, Doliprane vit C, Dolitabs, Dolstic, Efferalgan, Efferalgantab,
Efferalganodis, Ergix, Gaosédal, Géluprane, Ibuprofène, Ibutabs, Intralgis, Klipal,
Lindilane, Métaspirine, Migralgine, Nureflex, Nurofen, Nurofenfem, Nurofencaps,
Nurofenflash, Nurofentabs, Nuroflash, Panadol, Paracétamol, Paralyoc, Paratabs,
Prontalgine, Sedaspir, Spedifen, Spifen, Upfen.
> Home-tests : Autotensiomètres (Cooper, Hartmann, Magnien, Omron, Orgalys,
Pharméa, Tensoval, Thuasne), Dépistage de l’infection urinaire (Uritest), Test de
grossesse (Actavis test, Arrow test, Clearblue grossesse, Elletest, Exacto test,
G test, My test grossesse, Pharméa test de grossesse, Polidis test grossesse,
Prédictor test, Suretest), Test d’ovulation (Alvita, Clearblue ovulation, Eazy test, My
test ovulation, Pharméa test ovulation, Polidis test ovulation), Dépistage du sang
dans les selles (Hémocheck).
> Anxiété, Troubles du sommeil, Dépression légère : Anxietum, Aubépine arkogélule,
Biocarde, Biomag agrumes, Calmodren, Cardiocalm, Donormyl, Doxylamine,
Eschscholtziaélusanes, Eschscholtziaarkogélule, Euphytose, Homéogène 46,
Houblon arkogélule, L72, Lidène, Natudor Elusane, Neuropax, Noctyl, Oligosol
lithium, Passiflore arkogélule, Passiflore Elusane, Passiflorine, Plénésia, Sédatif
PC, Sédopal, Somnidoron, Spasmine, Stressdoron, Tranquital, Vagostabyl,
Valériane elusane, Zénalia.
> Troubles digestifs :
• Antidiarrhéiques : Diarétyl, Diarfix, Diastrolib, Dyspagon, Ercestop, Gastrowell
Iopéramide, Imodiumcaps, Imodiumliquidcaps, Imodiumduo, Imodiumlingual,
Indiaral, Lopéramide, Peracel, Tiorfast.
• Laxatifs : Auxitrans, Duphalac, Eductyl, Forlax, Huile de paraffine, Importal,
Lactulose, Lansoyl, Laxaron, Lubentyl, Mélaxose, Microlaxmacrogol, Movicol,
Maxalole, Mucivital, Normacol, Parapsyllium, Psylia, Psyllium, Restrical, Sorbitol,
Spagulax, Transilane, Transipeg, Transitol, Transulose.
• Troubles Dyspeptiques : Bicitrol, Citrate de Bétaïne, Digédryl, Digéodren,
Digéoslor, Oxyboldine, Vogalib.
• Brûlures d’estomac : Alginate de sodium/Bicarbonate de sodium, Carbosymag,
Digestif Marga, Gastropax, Gastropulgite, Gaviscon, Gavisconell, Gelox, Inipepsia,
Ipraalox, Kaomuth, Maalox, Mopralpro, Moxydar, Neutrose, Oméprazole, Pantoloc
Control, Pantoprazole, Pantozol Control, Phosphalugel, Polysilane, Rennie,
Rennieliquo, Riopan, Topaal, Xolaam.
• Ballonnements : Acticarbine, Bolinan, Carbactive, Carbolevure, Carbophos,
Carbosylane, Carbosymag, Charbon arkogélule, Charbon de Belloc, Formocarbine,
Imonogas, Meteoxane, Meteospasmyl, Pepsane, Phloroglucinol, Polysilane,
Rennie Deflatine, Siligaz, Solispasm, Spasfon, Splénocarbine.
Mutuelle Générale des Cheminots (MGC), mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité. SIREN 775 678 550.
Siège social : 2 et 4 place de l’Abbé G. Hénocque, 75637 PARIS Cedex 13.
ref : Confort-Plus-prestas-04/2016