Fiche n°110 version 5: Intégration du code prestation PPS

Fiche d’évolution réglementaire N°110v5
Intégration du code prestation PPS « Plan Personnalisé de santé »
•
•
Communication aux
Professionnels de Santé
Date d’application de la mesure :
01/01/2014
•
Textes associés :
Article 48 de la loi N°2012-1404 du
17/12/2012 de financement de la Sécurité
Sociale 2013.
Professionnels de Santé concernés :
•
Cahier des Charges SESAM-Vitale concerné:
•
1.40 Addendum 2bis
et suivants
Référentiel TLA concerné :
Oui
•
Titre de la fiche
Sans objet
•
Référence
Sans objet
Prescripteurs
Auxiliaires
médicaux
Contexte de l’évolution
L’article 48 de la LFSS vise à instaurer une coordination clinique de
proximité sous l’égide du médecin traitant pour prendre en compte le risque
de perte d’autonomie des personnes âgées de 75 ans et plus.
Ce dispositif s’adresse aux PS impliqués dans la prise en charge des
personnes âgées :
- un médecin traitant
- un pharmacien
- un infirmier
- un autre PS, en fonction des besoins (masseur Kinésithérapeute).
Dans le cas des personnes âgées présentant une maladie sévère ou une poly
pathologie, les professionnels de santé coordonnent leur action dans le cadre
du plan personnalisé de santé (PPS).
Ce plan personnalisé de santé se traduit par une rémunération annuelle
répartie entre les différents PS.
Le suivi des Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie est
compatible avec les indemnités kilométriques et les indemnités de
déplacements.
Modalité de mise en
oeuvre
A cet effet est créé le code prestation PPS qui s’adresse aux familles de PS
«prescripteurs» et «auxiliaires médicaux» :
PPS : Plan Personnalisé de Santé
Légende
Texte surligné en jaune Ajouts par rapport au CDC SESAM-Vitale–Add7
Texte surligné en vert
Modifications par rapport à la précédente version de la
fiche
Détail de l’évolution
Référence : CDC-FR-110v5
page 1 sur 8
Fiche d’évolution Réglementaire n°110v5
Intégration du code prestation PPS « Plan Personnalisé de Santé »
 Les modifications apportées à la table 1 de l’annexe 2 du Cahier des
Charges SESAM-Vitale sont les suivantes :
Table 1 : table des codes prestations
Libellé du code prestation
Date de fin de validité (*)
Type de prestation (*)
Type de nomenclature (**)
Groupe fonctionnel (**)
général
détail
(**)
Top Codage affiné
(*)
Code prestation
PPS
Plan Personnalisé de Santé
Support
NGAP
So
So
Non
Uniquement en version 1.40 – Addendum 2bis et suivantes
Uniquement en version 1.40 – Addendum 6 et suivantes
(**)
Référence : CDC-FR-110v5
page 2 sur 8
Fiche d’évolution Réglementaire n°110v5
Intégration du code prestation PPS « Plan Personnalisé de Santé »
 Les modifications apportées à la table 2 de l’annexe 2 du Cahier
des Charges SESAM-Vitale sont les suivantes :
Table 2 : table des compatibilités entre codes prestations et
spécialités de professionnels de santé
Libellé
Code prestation
PPS
01
02
Médecine générale
Anesthésie-Réanimation
X
X
03
Cardiologie
X
04
Chirurgie générale
X
05
Dermatologie et Vénéréologie
X
06
Radiologie
X
07
Gynécologie obstétrique
X
08
Gastro-Entérologie et Hépathologie
X
09
Médecine interne
X
10
Neuro-Chirurgie
X
11
Oto-Rhino-Laryngologie
X
12
Pédiatrie
X
13
Pneumologie
X
14
Rhumatologie
X
15
Ophtalmologie
X
16
Chirurgie urologique
X
17
Neuro-Psychiatrie
X
18
Stomatologie
X
19
20
21
Chirurgien Dentiste
(1)
Réanimation médicale
Sage-femme
22 (2) Spécialiste en Médecine générale avec diplôme
23 (2) Spécialiste en Médecine générale reconnu par l’ordre
X
24
Infirmier
X
26
Masseur Kinésithérapeute
X
27
Pédicure Podologue
28
Orthophoniste
29
Orthoptiste
30
Laboratoire d’analyses médicales
31
Rééducation Réadaptation Fonctionnelle
X
32
Neurologie
X
33
Psychiatrie
X
34 (1) Gériatrie
35
Néphrologie
Référence : CDC-FR-110v5
X
X
X
X
36
Chirurgien dentiste spécialité O.D.F.
37
Anatomo-Cyto-Pathologie
X
38
Médecin biologiste
X
39
Laboratoire Polyvalent
page 3 sur 8
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Intégration du code prestation PPS « Plan Personnalisé de Santé »
40
Laboratoire d’anatomo-cyto-pathologie
41
Chirurgie orthopédique et traumatologie
X
42
Endocrinologie et Métabolisme
X
43
Chirurgie infantile
X
44
Chirurgie maxillo-faciale
X
45
Chirurgie Maxillo-faciale et stomatologie
X
46
Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique
X
47
Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
X
48
Chirurgie vasculaire
X
49
Chirurgie viscérale et digestive
X
50
Pharmacie d’officine
51
53
Pharmacie mutualiste
(3)
Chirurgien Dentiste spécialité C.O.
54 (3) Chirurgien Dentiste spécialité M.B.D.
60 (2) Prestataire de type société
61 (2) Prestataire de type artisan
62 (2) Prestataire de type association
63 (2) Orthèsiste
64 (2) Opticien
65 (2) Audioprothèsiste
66 (2) Epithésiste Oculariste
67 (2) Podo-orthèsiste
68 (2) Orthoprothésiste
69 (3) Chirurgie orale
70
Gynécologie médicale
X
71
Hématologie
X
72
Médecine nucléaire
X
73
Oncologie médicale
X
74
Oncologie radiothérapique
X
75
Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
X
76
Radiothérapie
X
77
Obstétrique
X
Génétique médicale
Obstétrique et Gynécologie médicale
X
78
(1)
79
80 (1) Santé publique et médecine sociale
X
X
X
(1)
uniquement en version 1.40 – Addendum 3 et suivantes
uniquement en version 1.40 – Addendum 6 et suivantes
(3)
uniquement en version 1.40 – Addendum 7 et suivantes
(2)
 Les modifications apportées à la table 3 de l’annexe 2 du Cahier des
Charges SESAM-Vitale sont les suivantes :
Table 3 : table des compatibilités entre les codes prestations et qualité
du bénéficiaire
Libellé
Référence : CDC-FR-110v5
Code prestation
page 4 sur 8
Fiche d’évolution Réglementaire n°110v5
Intégration du code prestation PPS « Plan Personnalisé de Santé »
Assuré
Ascendant, descendant, collatéraux ascendants
Conjoint
Conjoint divorcé
Concubin
Conjoint séparé
Enfant
Conjoint veuf
Autre ayant droits
mois
Age min (*)
années
mois
Age max (*)
années
(*)
PPS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
75
Uniquement à partir des versions 1.40 – Addendum 2bis et suivantes
1=oui
Référence : CDC-FR-110v5
page 5 sur 8
Fiche d’évolution Réglementaire n°110v5
Intégration du code prestation PPS « Plan Personnalisé de Santé »
 Les modifications apportées à la table 4 de l’annexe 2 du Cahier des
Charges SESAM-Vitale sont les suivantes :
Table 4 : table des compatibilités entre les codes prestations et plusieurs
concepts (nature d’assurance, coefficient…..)
Libellé
Code prestation
PPS
Compatibilité de l’acte avec la nature d’assurance
O
maladie
Compatibilité de l’acte avec la nature d’assurance
N
maternité
Compatibilité de l’acte avec la nature d’assurance
N
AT
Compatibilité de l’acte avec la nature d’assurance
N
Soins Médicaux Gratuits (3)
Nécessité d’une prescription
N
Nécessité d’un coefficient
O
Valeurs minimales et maximales du coefficient
[0,30 ; 1]
Compatibilité de l’acte avec des indemnités de
NO
déplacement
Compatibilité de l’acte avec une majoration
N
d’urgence, nuit, dimanche, férié (1)
Compatibilité de l’acte avec une
Urgence
N
majoration (2)
Nuit
N
Férié
N
T.R théorique
(Régime général - Régime agricole - ENIM CNMSS - CCIP- CAVIMAC - Sections Locales
100%
Mutualistes – RSI – Sénat – Assemblée Nationale –
Port Autonome Bordeaux)
T.R. théorique CRPCEN
100%
(1)
hors version 1.40-Addendum 4
(2)
uniquement en version 1.40-Addendum 4 et suivantes
(3)
uniquement en version 1.40-Addendum 6 et suivantes
(**) le contrôle de compatibilité est effectué avec l’acte support auquel la
majoration ou le forfait est rattaché.
Référence : CDC-FR-110v5
page 6 sur 8
Fiche d’évolution Réglementaire n°110v5
Intégration du code prestation PPS « Plan Personnalisé de Santé »
 Les modifications apportées à la table 7 de l’annexe 2 du Cahier des
Charges SESAM-Vitale sont les suivantes :
Table 7 : table des compatibilités entre les codes prestations et le
qualificatif de la dépense
Libellé
Gratuit
Déplacement non prescrit
Dépassement exigence
Entente directe
Non remboursable
Dépassement autorisé*
Dépassement maîtrisé*
Cumul dépassement autorisé et entente directe*
Cumul dépassement maîtrisé et exigence*
Prise en charge SMG**
*uniquement en version 1.40 Addendum 2bis et suivantes
**uniquement en version 1.40 Addendum 6
Référence : CDC-FR-110v5
Code prestation
PPS
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
page 7 sur 8
Fiche d’évolution Réglementaire n°110v5
Intégration du code prestation PPS « Plan Personnalisé de Santé »
 Les modifications apportées à la table 12 de l’annexe 2 du Cahier
des Charges SESAM-Vitale 1.40 sont les suivantes :
Table 12 : table des codes prestation obligatoirement associés
Code prestation de
type secondaire
(Acte ne pouvant être
Code prestation associé
(de type « support »)
facturé seul)
MD
PPS – V - VS
Type de
nomenclature
associé *
NGAP
*
Uniquement en version 1.40 – Addendum 6 et suivantes
 Les modifications apportées à la table 14 de l’annexe 2 du Cahier
des Charges SESAM-Vitale 1.40 Addendum 6 sont les suivantes :
Table 14.1 : Prestations non soumises à la MTM
Code prestation
…/…
PPS
…/…
Référence : CDC-FR-110v5
page 8 sur 8
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°1
CPS 01 GENE
CV 0106B PASCALE
Assurance maladie
FR 110 V5
FSE en TP AMO
AMO -
AMC -
AMO
AMC
Situation au regard du parcours de soins : Le patient n’a pas déclaré de médecin traitant.
Code prestation et descriptif de
l’acte
PPS 0,60 (PU 100,00)
Codage
Date de
facture
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
Part
AMO
MTM
Part
AMC
60,00
60,00 100% code 0
60,00
0,00
0,00
60,00
60,00
60,00
0,00
0,00
Catégories et cartes PS concernés : Généralistes Spécialistes
01 01B 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18B 20 22 23 31 32 33 34 34B 35 37A 37B 38A 38B 41 42 43 44 45 46 47 48 49 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
1
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°2
CPS 01 GENE
CV 0106B PASCALE
Assurance maladie
FR 110 V5
FSE en TP AMO
AMO -
AMC -
AMO
AMC
Situation au regard du parcours de soins : Le patient a consulté son médecin traitant (IPS à T et TOP_MT à O).
Code prestation et descriptif de
l’acte
PPS 0,60 (PU 100,00)
Codage
Date de
facture
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
Part
AMO
MTM
Part
AMC
60,00
60,00 100% code 0
60,00
0,00
0,00
60,00
60,00
60,00
0,00
0,00
Catégories et cartes PS concernés : Généralistes Spécialistes
01 01B 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18B 20 22 23 31 32 33 34 34B 35 37A 37B 38A 38B 41 42 43 44 45 46 47 48 49 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
2
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°3
CPS 24A SERINGUE
CV 0106B PASCALE
Assurance maladie
N° de prescripteur: 991000696
Date de prescription:
10/01/2014
FR 110 V5
FSE en TP AMO
AMO – Acte réalisé au domicile du patient
AMC -
AMO
AMC
Code prestation et descriptif de l’acte
PPS 0,40 (PU 100,00)
IFA (PU 2,50)
Date de
facturation
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
40,00
2,50
40,00
2,50
100% code 0
60% code 0
42,50
42,50
Part
AMO
Part
AMC
40,00
1,50
0,00
0,00
41,50
0,00
3
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°4
CPS 26A PISCINE
CV 0106B PASCALE
Assurance maladie
FR 110 V5
FSE en TP AMO
AMO -
AMC -
AMO
AMC
Code prestation et descriptif de l’acte
PPS 0,30 (PU 100,00)
Date de
facturation
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
30,00
30,00
100% code 0
30,00
30,00
Part
AMO
Part
AMC
30,00
0,00
30,00
0,00
Prescripteur: 991000696
Date de prescription:
10/01/2014
4
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°5
CPS 19 ROULETTE
CV 0106B PASCALE
Assurance maladie
FR 110 V5
CAS NON PASSANT
AMO - Motif du refus: acte PPS non facturable par cette spécialité
AMC -
AMO
AMC
Situation au regard du parcours de soins :
Code prestation et descriptif de
l’acte
PPS 0,60 (PU 100,00)
Catégories et cartes PS concernés :
19 36 53 54
Codage
Date de
facture
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
0,00
0,00
0,00
0,00
Justificatif
d’exo.
0% code 0
Part
AMO
MTM
Part
AMC
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Dentistes
5
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°6
FR 110 : Intégration du code
prestation PPS ‘‘Plan
Personnalisé de Santé’’
CPS 28A PAROLE
CV 0106B PASCALE
Assurance maladie
FR 110 V5
CAS NON PASSANT
AMO - AMO : Motif du refus : acte PPS non facturable par cette
spécialité
AMC -
AMO
AMC
Code prestation et descriptif de l’acte
PPS 0,60 (PU 100,00)
Date de
facturation
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
0,00
0,00
0% code 0
0,00
0,00
Part
AMO
Part
AMC
0,00
0,00
0,00
0,00
Prescripteur: 991000696
Date de prescription:
10/01/2014
6
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°7
CAS NON PASSANT
AMO - Motif du refus: acte PPS non facturable pour un bénéficiaire
de moins de 75 ans.
AMO
CPS 01 GENE
CV 0120 ALAIN
Assurance maladie
FR 110 V5
AMC AMC
Situation au regard du parcours de soins : Le patient a consulté son médecin traitant (IPS à T et TOP_MT à O).
Code prestation et descriptif de
l’acte
PPS 0,60 (PU 100,00)
Codage
Date de
facture
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
0,00
0,00
0,00
0,00
Justificatif
d’exo.
0% code 0
Part
AMO
MTM
Part
AMC
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Catégories et cartes PS concernés : Généralistes Spécialistes
01 01B 02 03 04 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18B 20 22 23 31 32 33 34 34B 35 37A 37B 38A 38B 41 42 43 44 45 46 47 48 49 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
7
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°8
CPS 24A SERINGUE
CV 0120 ALAIN
Assurance maladie
FR 110 V5
CAS NON PASSANT
AMO - Motif du refus : Acte PPS non facturable pour un bénéficiaire
de moins de 75 ans
AMO
Code prestation et descriptif de l’acte
PPS 0,60 (PU 100,00)
AMC AMC
Date de
facturation
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
0,00
0,00
0% code 0
0,00
0,00
Part
AMO
Part
AMC
0,00
0,00
0,00
0,00
N° de prescripteur: 991000696
Date de prescription:
10/01/2014
8
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°9
FR 110 : Intégration du code
prestation PPS ‘‘Plan
Personnalisé de Santé’’
CPS 26A PISCINE
CV 0120 ALAIN
Assurance maladie
FR 110 V5
CAS NON PASSANT
AMO - Motif du refus : acte PPS non facturable pour un bénéficiaire
de moins de 75 ans.
AMC -
AMO
AMC
Code prestation et descriptif de l’acte
PPS 0,60 (PU 100,00)
Date de
facturation
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
0,00
0,00
0% code 0
0,00
0,00
Part
AMO
Part
AMC
0,00
0,00
0,00
0,00
N° de prescripteur: 991000696
Date de prescription:
10/01/2014
9
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°10
CAS NON PASSANT
AMO - Motif du refus: Nature d’assurance AT incompatible avec
l’acte PPS facturé.
AMO
CPS 01 GENE
CV 0106B PASCALE
Assurance accident du
travail
FR 110 V5
AMC AMC
Situation au regard du parcours de soins : Le patient a consulté son médecin traitant (IPS à T et TOP_MT à O).
Code prestation et descriptif de
l’acte
PPS 0,60 (PU 100,00)
Codage
Date de
facture
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
0,00
0,00
0,00
0,00
Justificatif
d’exo.
0% code 0
Part
AMO
MTM
Part
AMC
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Le patient a présenté son
feuillet AT avec régime caisse
centre: 01-349-9881
Date AT: 10/01/2014
Catégories et cartes PS concernés : Généralistes Spécialistes
01 01B 02 03 04 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18B 20 22 23 31 32 33 34 34B 35 37A 37B 38A 38B 41 42 43 44 45 46 47 48 49 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
10
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°11
CPS 24A SERINGUE
CV 0106B PASCALE
FR 110 V5
CAS NON PASSANT
AMO - Motif du refus : Nature d’assurance AT incompatible avec
l’acte PPS facturé.
AMO
Code prestation et descriptif de l’acte
Assurance accident du travail PPS 0,60 (PU 100,00)
AMC AMC
Date de
facturation
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
0,00
0,00
0% code 0
0,00
0,00
Part
AMO
Part
AMC
0,00
0,00
0,00
0,00
Le patient a présenté son
feuillet AT avec régime caisse
centre : 01 349 9881.
Date de l’AT: 10/01/2014
11
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°12
FR 110 : Intégration du code
prestation PPS ‘‘Plan
Personnalisé de Santé’’
CPS 26A PISCINE
CV 0106B PASCALE
FR 110 V5
CAS NON PASSANT
AMO - Motif du refus : Nature d’assurance AT incompatible avec
l’acte PPS facturé.
AMC -
AMO
AMC
Code prestation et descriptif de l’acte
Assurance accident du travail PPS 0,60 (PU 100,00)
Date de
facturation
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
0,00
0,00
0% code 0
0,00
0,00
Part
AMO
Part
AMC
0,00
0,00
0,00
0,00
Le patient a présenté son
feuillet AT avec régime caisse
centre : 01-349-9881
Date AT : 10/01/2014
12
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°13
FR 110 V5
CAS NON PASSANT
AMO - Motif du refus: majoration de nuit non compatible avec l’acte AMC PPS facturé.
AMO
CPS 01 GENE
CV 0106B PASCALE
Assurance maladie
AMC
Situation au regard du parcours de soins : Le patient a consulté son médecin traitant (IPS à T et TOP_MT à O).
Code prestation et descriptif de
l’acte
PPS 0,60 (PU 100,00)
Codage
Date de
facture
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
0,00
0,00
0,00
0,00
Justificatif
d’exo.
0% code 0
Part
AMO
MTM
Part
AMC
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
L’acte PPS est réalisé de nuit.
Catégories et cartes PS concernés : Généralistes Spécialistes
01 01B 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18B 20 22 23 31 32 33 34 34B 35 37A 37B 38A 38B 41 42 43 44 45 46 47 48 49 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
13
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°14
CPS 01 GENE
CV 0106B PASCALE
Assurance maladie
FR 110 V5
FSE en TP AMO
AMO -
AMC -
AMO
AMC
Situation au regard du parcours de soins : Le patient a consulté son médecin traitant (IPS à T et TOP_MT à O).
Code prestation et descriptif de
l’acte
PPS 0,60 (PU 100,00)
MD (PU 10,00)
Catégories et cartes PS concernés :
01 22 23
Codage
Date de
facture
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
Part
AMO
MTM
Part
AMC
60,00
10,00
60,00 100% code 0
10,00 70% code 0
60,00
7,00
0,00
0,00
0,00
0,00
70,00
70,00
67,00
0,00
0,00
Généralistes Spécialistes
14
CDC 1.40 Add 2 bis et suivant
Intégration du code prestation PPS : Plan personnalisé de santé
Test n°15
CPS 26A PISCINE
CV 0106B PASCALE
Assurance maladie
N° de prescripteur: 991000696
Date de prescription:
10/01/2014
FR 110 V5
FSE en TP AMO
AMO – Acte réalisé au domicile du patient
AMC -
AMO
AMC
Code prestation et descriptif de l’acte
PPS 0,40 (PU 100,00)
IFA (PU 2,50)
Date de
facturation
Date des
soins
16/01/2014
16/01/2014
16/01/2014
16/01/2014
Montant
facturé
Base de
remb.
Justificatif
d’exo.
40,00
2,50
40,00
2,50
100% code 0
42,50
42,50
60% code 0
Part
AMO
Part
AMC
40,00
1,50
0,00
0,00
41,50
0,00
15
C.N.D.A
Demande d’agrément
ou d’homologation
pour l’intégration d’une
fiche réglementaire
ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR
(remplir 1 engagement par logiciel)
Je soussigné, …………………………………………, agissant en qualité de ………………………………
pour la société…………………………………………………, atteste sur l'honneur que le logiciel
1
intitulé………………………………….. dans sa version n° ……………, pour système (OS)….……………
intègre correctement :
. L’évolution liée à la fiche réglementaire n° ________
Version du cahier des charges de référence (rayer la mention inutile) : 1.31 / 1.40
ou
Version du référentiel d'homologation (rayer la mention inutile) : DI version …….. / TLA version ……
Identification des factures transmises sur le frontal du CNDA :
1. Tableau récapitulatif à compléter :
Carte CPS utilisée
n° de facturation
du PS
Régime
Date de transmission des cas de
facturation
N° FACTURE
N° LOT
Nom des
Fichiers
(Groupe de données 12
champ 2 ou Type 000
pos 50-55)
Je joins à cette attestation la(es) copie(s) d'écran correspondant aux cas de tests non
passant correspondant à la fiche réglementaire prise en compte2.
Fait le …………………………….à …………………………………………………..
Signature du représentant et cachet de la société
_________________________________________________________
1
2
évolution obligatoire du n° de version sur les 4 premiers caractères par rapport à la dernière version agréée.
si prévus dans les cas de tests de la fiche réglementaire prise en compte.
ENGAGEMENT_FR_v1.1.doc version 1.1