Synthèse - TPI ACS

Synthèse Marketing
Tiers payant intégral ACS
Porteurs :
Contexte
Dans le cadre de la stratégie nationale de santé et afin de favoriser l’accès aux soins, le ministre de la santé
annonçait en septembre 2013 la mise en place du tiers payant intégral sur la médecine de ville pour l’ensemble
de la population d’ici 2017. Le PLFSS 2014 est venu préciser cette annonce en prévoyant, dans un premier
temps, de mettre en place le TPI pour les bénéficiaire de l’ACS.
Moyens
Offres impactées
Activ’RO, Activ’Infinite,
Activ’Premium, iSanté, Spsanté,
iGestion
Date de mise en place
Dirigé par Hubert Garrigue-Guyonnaud (inspecteur de l’IGAS), le groupe de travail chargé de mettre en place le
tiers payant doit choisir une solution technique. Trois scénarios ont fait l’objet de leur étude :
1- Eclatement à la source
Ministère des affaires sociales
2 - Derrière les CPAM
3 - Les CPAM règlent le RO et le
RC
•
•
1er juillet 2015 pour les
bénéficiaires de l’ACS
1er janvier 2017 pour
l’ensemble de la population
Liens documentaires
ALFRESCO
Le professionnel de santé envoie
une facture vers l’AMO et une
facture vers l’AMC
L’AMO et l’AMC règlent chacune sa
part
Le professionnel de santé envoie
une facture vers l’AMO uniquement
L’AMO paye sa part puis transmet le
décompte aux AMC via NOEMIE 1
Les AMC payent leur part à
réception du flux NOEMIE 1
Le professionnel de santé envoie
une facture vers l’AMO uniquement
L’AMO paye le RO et le RC puis
transmet le décompte aux AMC via
NOEMIE 3 pour
•
•
remboursement de la CPAM ayant fais
l’avance des frais
paiement à la CPAM du service rendu
(0,13€ le décompte)
Le choix de la solution doit être officialisé en septembre 2014. Toutefois, le groupe de travail s’est déjà
prononcer officieusement en faveur du scénario 3 pour une mise en œuvre au 1er juillet 2015 pour l’ensemble
des bénéficiaire de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Le choix de ce scénario, proche de ce qui
existe pour les bénéficiaires de la CMU (voir comparatif page 3), est contesté par les organismes d’assurance
complémentaire et par les opérateurs de tiers payant (voir l’analyse page suivante).
•
Support du comité
d’orientation du tiers payant
du 10 juillet 2014
•
Support du comité
d’orientation du tiers payant
du 25 mars 2014
Lexique
PLFSS
: Plan de financement
de la sécurité sociale
ACS
: Aide à l’acquisition
d’une
complémentaire
santé
TPI
: Tiers payant intégral
IGAS
: Inspection générale
des affaires sociales
NOEMIE : Norme ouverte
d’échange entre la
maladie et les
intervenants
extérieurs
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A
N
A
L
Y
S
E
L’AMO reçoit la facturation des PS, paye
sa part puis la part RC pour le compte
des AMC. Elle envoie ensuite un flux au
RC qui doit la remboursé sous 10 jours
(flux facturé 0,13€)
Les droits RC des bénéficiaires de l’ACS
sont transmis aux AMO qui les
encodent sur les cartes vitales
Le PS a le choix d’envoyer un flux
unique à l ’AMO pour un paiement
unique (RO+RC) ou d’envoyer un flux au
RO et un au RC pour un paiement séparé
Les logiciels AMO devront savoir
calculer des parts RC en dehors de la
CMU
•
La délégation de gestion du RC est imposée sans possibilité de contrôle du travail de l’AMO
par l’AMC
•
Ce principe, s’il fonctionne pour les bénéficiaires ACS (1 million de PP effectif 3 millions
potentiels), pourrait être étendu à l’ensemble de la population en 2017.
•
La tarification du tiers payant par l’AMO est plus onéreuse que certaines des offres
proposées par les opérateurs de tiers payant.
•
L’AMC doit rembourser l’AMO sans possibilité de rejets. La norme utilisée ne prévoit pas de
norme retour et donc de refus de payer. Les litiges AMO/AMC seront réglés manuellement.
•
Le rôle de guichet unique confié à l’AMO peut remettre en cause la pérennité des opérateurs
de Tiers Payant ; cela pourrait conduire ensuite la Cnamts à proposer la gestion du Tiers
Payant pour tout type de couverture réglementaire (socle ANI, par exemple)
•
La Cnamts pourra proposer des téléservices couvrant les droits complémentaires, en stricte
concurrence avec ceux diffuser par le Cetip.
Il pourrait donc y avoir 2 modes de facturation :
• Unique (vers le RO), pour les P.S ne facturant pas en DRE / TP (médecins, par exemple)
• Double (vers le RO et le RC), pour les P.S facturant en DRE / TP (officines, auxiliaires …)
Toutefois, la promotion de la gestion unique pourrait affecter l’activité de gestion des flux du
CTF : son volume d’échanges Noemie représente en effet près de 120 M flux / an
•
Cette évolution impacte tous les délégataires du RO, disposant de son propre SI (Esquif,
Activ’Ro notamment) ; chacun d’entre eux devra en effet supporter les évolutions
informatiques associées à la gestion de ces paniers de soins
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Une procédure proche de celle déjà en place pour la CMU CS
1)
CMU CS
Consommation de soins
C
O
M
P
A
R
A
T
I
F
5
Paiement
RO+RC
FSE
4
6
1
Attestation CMU
2
Attestation CMU
10
NOEMIE ADM
9
3
7
Population
CMU gérée
AMC
NOEMIE 3
Indemnisation
8
Remboursement RC
Différences ACS / CMU CS
ACS
Consommation de soins
7
FSE
4
Paiement
RO+RC
8
1
Attestation ACS
Cotisations
2B
2
Attestation ACS
12
NOEMIE ADM
Déduction de
11 cotisations
3
AMC
9
NOEMIE 3
Remboursement
Remboursement RC
10
Avance de trésorerie
Demande CMU CS à la CPAM et délivrance d’une attestation
pour 1 an si conditions réunies
2) Inscription auprès d’une AMC agréée CMU CS
3) Envoi d’un flux d’inscription à la CPAM et réception du flux
retour de validation ou rejet
4) Consommation de soins du bénéficiaire de la CMU qui ne
doit en aucun cas faire l’avance des frais
5) Envoi d’une facture électronique à la CPAM en tiers payant
intégral (RO+RC)
6) Paiement des parts RO+RC par la CPAM
7) Envoi d’un flux NOEMIE à l’AMC pour l’informer des
sommes avancées pour son compte
8) Remboursement de la CPAM par l’AMC
9) Envoi de population gérée et de sa consommation de soins
pour remboursement
10) Remboursement des frais engagés dans la limite de 400€
par bénéficiaire et par an.
3B
1) Idem CMU
2) Inscription auprès d’une AMC agréée ACS,
2B) appel de cotisations en déduisant le montant accordé par la
CPAM sur le bon de réduction puis paiement des
cotisations
3) Idem CMU
3B) Avance de trésorerie (10 jours de prestations)
4) Idem CMU
5) Idem CMU
6) Idem CMU
7) Idem CMU
8) Idem CMU
9) Envoi des déductions de cotisations accordées au titre de
l’ACS
10) Remboursement des déductions de cotisations accordées.
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