questionnaire préalable

RENSEIGNEMENTS PREALABLES AU CONTRAT D’APPRENTISSAGE
A retourner complété par fax ou par mail
Chambre d’Agriculture – Service Apprentissage
17, cours Xavier Arnozan – CS 71305 - 33082 BORDEAUX CEDEX
Tel : 05 56 79 64 25 - Fax : 05 56 79 80 30
[email protected] - www.gironde.chambagri.fr
EMPLOYEUR
Raison sociale : ……………………………………………………………………………………………………………
Nom du responsable :…………………………………
Prénom :………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone :………………………………………
Fax : …………………………………………………………....
Courriel : ……………………………………………………………………………………………………………………
N° SIRET : ………………………………………
Code NAF :……………
Nombre salariés :
…………………
Convention collective applicable à l’entreprise :………………………………………………………………………..
Nom et adresse complète de la caisse de retraite de l’apprenti (Mention Obligatoire) :
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Régime social de l’apprenti :
URSSAF
MSA
Employeur spécifique : Entreprise travail temporaire
Groupement d'employeurs
Emploi saisonnier
Apprentissage familial
APPRENTI(E)
Nom : …………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………
Lieu: ………………………..........
Département : ….......
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sexe :
Masculin
Féminin
Nationalité : …………………………………………………..
Téléphone : …....................................................... Mail : ….............................................................................
NB : Pour les apprentis étrangers, titre de séjour avec mention « autorisation à travailler en France »
obligatoire. Fournir copie carte identité + carte sécurité sociale
HISTORIQUE DU JEUNE (mention obligatoire) :
Apprenti junior : oui non
Si oui, quel dispositif d’accompagnement : …………………………………..
Dernière classe fréquentée: ……………………………………………………………………………………………..
Générale classe CPA ou CLIPA Apprentissage* autres :…………………………………………
Diplôme le plus élevé obtenu : Brevet des collèges CAP/BEP BAC/BAC PRO Autres :…………
Reconnaissance travailleur handicapé : oui non
NB : Si le jeune a moins de 16 ans, le certificat de scolarité de 3ème est obligatoire
*Si le jeune était en apprentissage, merci de nous fournir son dernier contrat.
LE REPRESENTANT LEGAL
(pour apprentis mineurs)
Père
Mère
Tuteur
Nom : ……………………………………………
Prénom : …………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………
L’apprenti employé est-il formé par un ascendant (père, mère ou tuteur) : oui
Si oui, merci de fournir un RIB au nom du jeune
non
…/…
-2LE CONTRAT
Type de contrat :
Premier contrat
Nouveau contrat
Redoublement
Après un contrat rompu (photocopie de la résiliation et copie contrat précédent
obligatoire)
Le jeune était-il dans votre entreprise l’année précédente : oui non
Diplôme préparé : ………………………………………………………………………………………………………
Durée : …………..mois
Durée hebdomadaire de travail de l’apprenti(e) : ………………..heures
Date de début : …………………………………
Date de fin : ……………………………………………….
Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : oui non
Nom et adresse complète du CFA (Mention Obligatoire) : …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Salaires* :
du ……………… au ……………… = ……………… % du SMIC ou du minimum garanti
1ère année :
2ème année : du ……………… au ……………… = ……………… % du SMIC ou du minimum garanti
3ème année : du ……………… au ……………… = ……………… % du SMIC ou du minimum garanti
4ème année : du ……………… au ……………… = ……………… % du SMIC ou du minimum garanti
Avantages en nature à déduire du salaire brut : nourriture : ……………€
Logement : ……………€
*Si votre entreprise relève d’une convention collective pour le montant des salaires, veuillez en tenir
compte pour le salaire de l’apprenti
LE MAITRE D’APPRENTISSAGE
Nom : ……………………………………………
Prénom : …………………………………………………..
Nombre d’années d’expérience professionnelle : ………… ans
Date de naissance : ………………………
Fonction dans l’entreprise : ……………………………………………………………………………………………
Diplôme : …………………………………………………..
Le maître d’apprentissage est-il l’employeur : oui
non
Le maître d’apprentissage est-il déjà tuteur d’un jeune pour un autre contrat en alternance (apprentissage,
contrat professionnalisation, période de professionnalisation) : oui non
Si oui, de combien de jeune le maître d’apprentissage est-il le tuteur ? ………………….
* Fournir les justificatifs d’expériences comme des attestations MSA ainsi que les copies des diplômes
Signature du chef d’entreprise :
Date :
LA SIGNATURE DE CE DOCUMENT ENGAGE A UN PAIEMENT DE 55,20 € TTC
LE REGLEMENT EST A JOINDRE AU CONTRAT D’APPRENTISSAGE QUI VOUS SERA TRANSMIS POUR SIGNATURE DES PARTIES