pré contrat d`apprentissage - Chambre de métiers et de l`artisanat

QUESTIONNAIRE A REMPLIR
EN VUE DE L’ETABLISSEMENT
DU CONTRAT D’APPRENTISSAGE
PARTIE I : ENTREPRISE
Type de contrat (voir notice) :
Raison sociale de l’entreprise :………………………………………………………………………..............................
Nom Prénom du chef d’entreprise :……………………………………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone :…………………………………………………………………………………………………………………..
Fax :…………………………………………………..……E-mail :……………………………………………………......
Nom et adresse de la Caisse de Retraite Complémentaire Salariale :………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nom de la Convention Collective :………………………………………………………………………………………...
Nombre de salariés dans l’entreprise :……………………………………………………………………………………
CAP
BAC PRO
Diplôme préparé par le (la) jeune :
BEP
BP
MC
Autres :…………….
Métier préparé par le (la) jeune :..........................................................................................................................
Date de début du contrat :……………………………..Date de fin du contrat :……………………………………
Durée hebdomadaire du travail :
35H
39H
Autres :………………………………………
Salaire mensuel à l’embauche (voir notice) :…………………………………………………………………………….
Avantages en nature à déduire du salaire : nourriture……………………..…logement……………………………...
Travail sur les machines dangereuses :
oui
non
Nom et adresse du C.F.A. :………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...
INFORMATIONS CONCERNANT LE MAITRE D’APPRENTISSAGE :
Nom Prénom :……………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance :…………………………………………………………………………………………………………
Diplôme obtenu par le maître d’apprentissage :……………………dans le métier…………………………………...
Années d’expérience dans le métier enseigné :…………………………………………………………………………
(hors années d’apprentissage)
Nombre d’apprentis et d’élèves de classe préparatoire à l’apprentissage suivis par le maître
d’apprentissage :…………………………………………………………………………………………..........................
Nombre de salariés en alternance, y compris en apprentissage suivis par le maître
d’apprentissage :………………………………………………………………………………………..............................
PARTIE II : APPRENTI(E) :
Nom Prénom apprenti(e) :………………………………………………………………………………..........................
Adresse apprenti(e) :………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone apprenti(e) :……………………………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance apprenti(e) :………………………………………………………………………………….
Nationalité apprenti(e) :……………………………………………………………………………………………………
Déjà affilié(e) à la Sécurité Sociale :
oui
non
Si oui, N° :………………………………………………………………………………………………… …………………
SITUATION DU JEUNE AVANT L’ENTREE EN APPRENTISSAGE
Situation du jeune avant l’apprentissage (voir notice) : 1
2
3
4
autres :…………………………………………………………………
Niveau de formation (voir notice) :
7
6
5
4
autres :…………………………………………………………………
S’agit – il d’un contrat d’apprentissage junior :
oui
L’apprenti a-t-il bénéficié d’un dispositif d’accompagnement (voir notice)
oui
non
non
Si le jeune était déjà en contrat d’apprentissage, précisez le métier :………………………………………………
Dernière classe fréquentée :……………………………………………………………………………..........................
Dernier établissement scolaire fréquenté :………………………………………………………………………………
Diplôme obtenu :………………………………………………………………………………………….........................
INFORMATION CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL
Nom Prénom du représentant légal :……………………………………………………………………………………
Adresse (si différente de celle de l’apprenti(e)) :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Lien de parenté avec l’apprenti(e) : père mère
tuteur
Téléphone (si différent de celui de l’apprenti(e)) :…………………………………………………………………….
POUR L’APPRENTI MINEUR FORME PAR UN DE SES PARENTS
N° de compte bancaire de l’apprenti(e) :…………………………… …………………………………………………..
Nom et adresse de la banque :…………………………………………………………………………..........................
……………………………………………………………………………………………………………….
QUESTIONNAIRE A RETOUNER
ACCOMPAGNE DE LA SOMME DE 27 EUROS A
CHAMBRE DE
DE METIERS
METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA NIEVRE
SERVICE APPRENTISSAGE
18 RUE ALBERT 1ER – B.P. 40
58027 NEVERS CEDEX