Suivi du cancer colorectal

Suivi du cancer colorectal
Dre. Caroline Racicot,MD,FRCSC
Chirurgienne générale,CHRDL
Cancer du colon
4500 cas/année au québec
4 ieme cancer le plus fréquent
2ieme le plus mortel
61% survie à 5 ans Stade TNM
7ieme édition AJCC
AJCC stage
TNM stage
2002 6th edition TNM stage criteria for colorectal cancer (superseded by 2010 7th edition)[1][2]
Stage 0
Tis N0 M0
Tis: Tumor confined to mucosa; cancer‐
in‐situ
Stage I
T1 N0 M0
T1: Tumor invades submucosa
Stage I
T2 N0 M0
T2: Tumor invades muscularis propria
Stage II‐A
T3 N0 M0
T3: Tumor invades subserosa or beyond (without other organs involved)
Stage II‐B
T4 N0 M0
T4: Tumor invades adjacent organs or perforates the visceral peritoneum
Stage III‐A
T1‐2 N1 M0
N1: Metastasis to 1 to 3 regional lymph nodes. T1 or T2.
Stage III‐B
T3‐4 N1 M0
N1: Metastasis to 1 to 3 regional lymph nodes. T3 or T4.
Stage III‐C
any T, N2 M0
N2: Metastasis to 4 or more regional lymph nodes. Any T.
Stage IV
any T, any N, M1
M1: Distant metastases present. Any T, any N.
Pronostic
survie à 5 ans
• Stade I: 93%
• Stade II : 72‐85%
• Stade III: 44‐83%
• Stade IV: < 5%
Justification du suivi
Survie à 5ans
Métastase hépatique (isolée): 40%
Métastase pulmonaire (isolée): 35‐45%
Récidive locorégionale: 30‐ 40% Cas sélectionné de carcinomatose sans méta: 38% à 3 ans
Type de récidive
(hépatique)
 survie à 5 ans: 40% , à 10ans: 17%
 Mortalité réduite : 3 à 5 %
 Critères de sélection élargis  chimio d’induction (« down staging »)
 embolisation portale
 ajout de techniques complémentaires
 radiofréquence,cryothérapie
 raffinement des techniques chirurgicales Type de récidive
(pulmonaire)
 Taux de survie à 5 ans 1 lésion: 43%
2 à 3 lésions: 34%
plus que 3 lésions: 27%
 Nécessite capacité pulmonaire pouvant tolérer l’étendue de la résection
 Comme pour tout autre traitement d’atteinte métastatique :la pathologie primaire doit être sous contrôle
Type de récidive
(locorégionale)
Anastomotique (5 à 15%): presque essentiellement suite à une résection antérieure
Récidive tissulaire: paroi et périnée rarement curable
Type de récidive
(ganglionnaire et carcinomatose)
 La majorité des récidives gg sont au niveau du rétro‐
péritoine et aucun traitement curatif ne peut‐être offert
 La carcinomatose est la plupart du temps une condition palliative, sauf dans des cas hautement sélectionnés: maladie limitée (résection complète), bonne histologie et absence d’autres métastases associées
Suivi haute intensité
pourquoi?
Études de méta analyses démontrent
augmentation du taux de résection à visée curative (chez pts asymptomatiques)
augmentation de survie sans progression de la maladie
augmentation de survie globale
Suivi haute intensité
pour qui?
 Avantages démontrés pour les stade 2 et 3
 Non recommandé pour les stades 1  risque de récidive faible
 exposition à la radiation,
 stress psychologique
 faux positifs Suivi haute intensité
suivi recommandé
 Histoire et examen physique
chaque 3 à 6 mois: pendant 2à3 ans
chaque6mois: jusqu’à 5 ans
 Dosage CEA
chaque 3 à 6 mois: pendant 2 à 3 ans
chaque 6 mois: jusqu’à 5 ans
 Ct thorax abdomen pelvis
chaque année: jusqu’à 5 ans
Suivi haute intensité
ce qu’il faut savoir
Variabilité des recommandations des différents organismes car les protocoles de suivi utilisés dans les méta‐analyses ne sont pas standardisés 80% des récidives surviennent au cours des premiers 3 ans
Il est non suggéré de poursuivre le suivi au‐delà de 5ans
Suivi endoscopique
 Aucun avantage de survie démontré
 Consensus sur la nécessité d’un suivi permet détection précoce des récidives anastomotiques
permet la détection d’un 2ième néo (risque plus élevé dans les deux premières années suivant la chirurgie)
Suivi endoscopique
suggéré
 3 à 6 mois post chirurgie si l’étude complète du colon n’a pu être réalisée en préopératoire
 1 an post opératoire
 3 ans post opératoire
 Aux 5 ans par la suite
 Répéter à chaque année si découverte de polypes à risque (>1cm, type villeux, dysplasie)
Suivi endoscopique
rectum
Essentiellement le même sauf l’ajout d’une sigmoïdoscopie aux 6 mois jusqu’à 5 ans
 risque de récidive anastomotique plus élevé
Test complémentaires
 Non recommandés: FSC
bilan hépatique
Gaiac
rx‐poumons
Echographie
tep‐scan (scan associé au tep n’est pas de bonne qualité)
Ce qu’il faut savoir CEA
Marqueur peu spécifique: une élévation peut‐
être rencontrée dans plusieurs pathologies bénignes et malignes Peut ne pas être sécrété : surtout en présence d’une néoplasie mal différentiée
Conditions associées augmentation du CEA
 Non néoplasique:  TABAGISME,
 cirrhose,MII,MPOC,pancréatite,maladie
peptique,hypothyroidie,
 CHIMIO ET RADIOTHÉRAPIE
 Néoplasique: colorectale,pancréas et voies biliaires, estomac, sein, ovaire et col utérin, vessie, poumon, thyroide, lymphome
Suivi recommandé
CEA élevé
Colonoscopie complète
Ct‐scan thorax abdomen‐pelvis
+/‐ Tep‐scan (experts divisés)
Si investigation négative: répéter bilan chaque 3 à4 mois ad mise en évidence d’une récidive ou stabilisation/ diminution des CEA Suivi recommandé
CEA élevé
En aucun temps il est suggéré de procéder à une laparoscopie dx ou laparotomie en présence d’un bilan négatif
Suivi maladie métastatique opérée
Même suivi: mais avec des scans plus fréquents Scan thorax abdomen et pelvien
chaque 3 à 6 mois: pendant 2 ans
chaque 6 à 12 mois: jusqu’à 5 ans
Effets secondaires
radiothérapie Radiothérapie: 2 types aiguës et chroniques
Les effets chroniques peuvent apparaître plusieurs années après traitement( elles sont secondaires à une atteinte vasculaire)
Effets secondaires
radiothérapie
 Entérite radique (symptôme sub occlusif)
 Rectite radique
 Sténose urétrale  Cystite radique
 Sténose vaginale
 Fistules (urinaires, vaginales, digestives)
 Fractures pelviennes Effets secondaires
radiothérapie
Rencontrés essentiellement dans le traitement de la néoplasie rectale
 Apparition tardive: éliminer récidive Effets secondaires chimiothérapie
Syndrôme mains‐pieds (neuropathie périphérique)
Oxaliplatin (moindre fréquent xéloda)
Effets secondaires chimiothérapie (mains‐pieds)
90% expérimenteront une atteinte en cours de traitement à différents degrés
Seulement 8 à 12% auront une atteinte sévère (grade 3) qui interfèrera dans les activités quotidiennes et nécessitera modification de l’horaire de traitement ou l’arrêt de la chimio Effets secondaires
chimiothérapie
Résolution spontanée des symptômes dans les mois suivants l’arrêt de la chimio dans la grande majorité des cas (temps moyen de résolution = 9 mois)
Environs 12 % des patients resteront avec des déficits après 4 ans Effets secondaires chimiothérapie
Peu de moyens préventifs prouvés efficaces:
infusion calcium et magnésium
agent neuromodulateur,
agent anticonvulsivant études avec glutamine en cours
Fonctionnalité post résection antérieure basse tous auront des changements fonctionnels permanents à différents niveaux
augmentation de la fréquence des selles
urgences fécales, incontinence, défécation nocturne, douleurs chroniques
Fonctionnalité
post résection antérieure basse
Traitements
Modulateurs de mouvements (imodium)
Agents épaississants (métamucil, psyllium)
Contrôle de la diète ( diète hyporésiduelle, faible en gras, diminution de consommation des produits laitiers etc…) Bio feedback
Fonctionnalité post résection antérieure basse
Après 2 ans , la majorité des patients disent avoir une qualité de vie acceptable ne limitant pas significativement leurs activités sociales
Facteurs de risques associés à une mauvaise fonctionnalité: tumeur basse située, nécessité de radiothérapie, âge avancée(>60ans) et troubles de continence pré‐op Fonctionnalité
post résection antérieur basse
Dysfonction sexuelle: troubles érectiles et éjaculatoires environ 15%
Rarement complète
Plus fréquente avec anastomose très basse et abdominopérineale (environ 50%)
Incidence augmentée avec radiothérapie
Les stomies
 Il est important de mentionner que malgré un impact permanent sur l’appréciation de l’image corporel ,la qualité de vie globale est non affecté après 2 ans par rapport au groupe témoin
 La complication qui représente un défi en pratique est l ’hernie parastomale. L’incidence à long terme est de 50% et la réparation est à haut risque de récidive entre 30 à 50%  L’iléostomie entraine des selles plus liquides et est plus à risques de déshydratation et de débalancements électrolytiques Résumé
• Histoire, examen physique et CEA aux 3‐6 mois pendant 3 ans et aux 6 mois jusqu’à 5 ans
• CT thorax‐abdomen‐pelvien annuel pendant 3‐5 ans
• Coloscopie 1 an et 3 ans post‐op puis aux 5ans