VOTE PAR PROCURATION Modèle d`attestation sur l`honneur Je

VOTE PAR PROCURATION
Modèle d’attestation sur l’honneur
Article L.71 du code électoral
modifié par l’article 9 de l’ordonnance n°2003-1165 du 8 décembre 2003
Je soussigné(e)……………………………………………………………………………
Nom et prénom
atteste sur l’honneur
Ne cocher qu’une seule case
Cas A
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qu’en raison d’obligations professionnelles,
qu’en raison d’un handicap,
que pour raison de santé,
qu’en raison de l’assistance apportée à une personne malade ou infirme,
il m’est impossible d’être présent(e) dans ma commune d'inscription le jour du scrutin ou
de participer à celui-ci en dépit de ma présence dans la commune.
Cas B
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qu’en raison d’obligations de formation,
parce que je suis en vacances,
parce que je réside dans une commune différente de celle où je suis inscrit(e) sur
une liste électorale,
je ne suis pas présent(e) dans ma commune d'inscription le jour du scrutin.
Date et signature