Attestation de vol - Toulouse Métropole

ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE VOL
DE CONTENEUR A DÉCHETS
Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur1,………………………………………, résidant au
……………………………………………………………………………………..., sur la commune de
………………………………................, agissant en qualité de2 :
 propriétaire,
 locataire,
 gestionnaire, représentant la société :…………………………………………………………..
certifie sur l’honneur que le(s) conteneur(s) mis à ma disposition par la communauté urbaine Toulouse
Métropole à l’adresse3 …………………………………………………………………….., sur la commune
de…………………………………………………….., afin de collecter les déchets suivants4 :
DÉCHETS CONCERNÉS PAR LA DEMANDE :
Ordures Ménagères

Nombre :……………… Volume :………………………….
Collecte Sélective

Nombre :……………… Volume :………………………….
Déchets verts

Nombre :……………… Volume :………………………….
Verre

Nombre :……………… Volume :………………………….
Carton non ménager

Nombre :……………… Volume :………………………….
a (ont) été volé(s) le ……………………………………….
Fait à …………………………., le ……………,
Pour servir et valoir ce que de droit.
Signature
A joindre au formulaire de demande de bac
1
2
3
4
Rayer la mention inutile
Cocher la case correspondante
Compléter si différente de l’adresse du déclarant
Cocher la (où les) case(s) correspondante(s) et compléter les informations, selon la commune concernée