Élections à la chambre départementale d`agriculture de l`ALLIER et

Élections à la chambre départementale d’agriculture de l’ALLIER
et régionale d'agriculture d’AUVERGNE
Clôture du scrutin : 31 janvier 2013
PROCURATION DE CANDIDAT
Je soussigné(e),
NOM _______________________________________
Prénom ______________________________________
Né(e) le _______________ à _____________________________
Demeurant à ____________________________________________ Département : ____
Candidat aux élections à la chambre d'agriculture du 31 janvier 2013
Dans le collège des ___________________________________
Sur la liste ___________________________________________________
1-Atteste sur l'honneur être inscrit (e) sur la liste électorale, du collège des
_______________________________________
N° d'électeur _______________
Dans la commune de __________________________________
Département _____
2-Donne procuration à _______________________________________ pour déposer ma candidature et la
liste sur laquelle elle figure.
3-Déclare sur l'honneur remplir les conditions d'éligibilité fixées par l'article R 511-30 du Code rural et
de la pêche maritime.
Fait à _________________________
Le __________________
Signature