procuration pour une demande de permis de construction

PROCURATION
POUR UNE DEMANDE DE
PERMIS DE CONSTRUCTION
Je, soussigné, ____________________________________________________,
demeurant actuellement au :
_________________________________________________________________
adresse
,
autorise
demeurant actuellement au :
_________________________________________________________________
adresse
à faire une demande de permis de construction pour :
_________________________________________________________________
(type de construction)
sur l’immeuble dont je suis propriétaire et situé au :
__________________________________
__________________________________
adresse
__________________________________
No de lot
En foi de quoi, je signe le ____________________________
date
________________________________
Signature