Le plateau Fiche de renseignements accueil de loisirs
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Le plateau Fiche de renseignements accueil de loisirs
Fiche de renseignements accueil de loisirs Année 2015-2016 NOM : …………………………………Prénom : ………………………….. Date de naissance : …... /...…. / ……….. PHOTO Cocci’vac 3 / 5 ans 6 / 7 ans Le plateau 8 / 9 ans 10 / 12 ans Recommandations particulières (allergies alimentaires - autres allergies ... ) : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS OU TUTEURS Le père ou tuteur légal La mère ou tutrice légale Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse : Adresse : E-mail : E-mail : Téléphone portable : Téléphone portable : Téléphone domicile : Téléphone domicile : Téléphone travail : Téléphone travail : N° d'allocataire CAF : N° d'allocataire CAF : Quotient familial : Quotient familial : Personne à prévenir en priorité en cas d'urgence Personne à prévenir en priorité en cas d'urgence Nom : Nom : Prénom : Signature : Prénom : Signature : Mairie de Quéven – B.P. 10 – 56531 Quéven Cedex – 02 97 80 14 14 – [email protected] Fiche d'autorisations Je soussig é e ,……………………………………………………………………………………………………………………………… Respo sa le de l’e fa t : ……………………………………………………………………………………………………………… ° Autorise la di e tio de l’ALSH à p e d e le as é héa t, toutes les esu es t aite e ts édi aux, hospitalisatio s, i te ve tio s hi u gi ales e dues é essai es pa l’état de l’e fa t. Coordonnées du médecin traitant : Coo do ées de l’éta lisse e t hospitalie : ° Autorise OUI o e fa t à uitte seul l’ALSH à 7 h NON ° Autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………......................................................................................................................... .. ° Autorise la di e tio de l’ALSH à effe tue des so ties ave o e fa t OUI NON OUI NON OUI NON (sorties journalières et mini-séjours avec possibilité de trajet en bus) ° Autorise la di e tio de l’ALSH à photog aphie o e fa t pendant les activités et à les utiliser dans le cadre de la communication de l'alsh et de la commune de Quéven. ° Autorise la di e tio de l’ALSH à fil e o e fa t pendant les activités et à les utiliser dans le cadre de la communication de l'alsh et de la commune de Quéven. A Quéve , le ……../……../…….. Signature des parents / tuteurs Contact : Responsable de l'accueil de loisirs Erwann LE NEZET 02 97 05 41 50 06 88 37 75 27 [email protected] Mairie de Quéven – B.P. 10 – 56531 Quéven Cedex – 02 97 80 14 14 – [email protected]