PROTOCOLE D`ACCUEIL INDIVIDUALISÉ

Inspection Académique de la Haute-Garonne
PROTOCOLE D’ACCUEIL INDIVIDUALISÉ
(circulaire 2003-135 du 8 septembre 2003)
l’enfant ou l’adolescent concerné
NOM, PRÉNOM : …………………………………………………………classe :……….
né le :
nom de la collectivité d’accueil :……………………………………………………………
adresse :………………………………………………………………………………………
téléphone :
Horaires de présence à l’école: matin……………………après-midi………………………
Restauration scolaire : oui
non
Présence périscolaire : garderie, CLAE, études oui
non
les responsables de l’enfant, à prévenir en cas d’urgence
NOM :……………………………
PRENOM…………………………
Qualité
Adresse :…………………………..
………………………………………..
tel domicile………………………….
tel professionnel :………………..
NOM :………………………………
PRENOM……………………………
Qualité
Adresse :……………………………
………………………………………..
tel domicile………………………….
tel professionnel……………………..
Autres personnes autorisées à venir chercher l’enfant :…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
La décision de révéler des informations couvertes par le secret médical appartient à la famille qui demande la mise en place
d’un projet d’accueil individualisé pour leur enfant atteint de troubles de la santé sur évoluant une longue période , afin que la
collectivité d’accueil puisse intervenir en cas d’urgence et lui permette de suivre son traitement et/ ou son régime.
Je soussigné…………………………………., père, mère, tuteur, certifie que mon enfant
souffre de
et demande pour lui la mise en place d’un Projet d’Accueil Individualisé à partir de la
prescription
médicale
et/ou
du
protocole
d’intervention
du
Docteur………………………………
tel :……………………………………………………………………
J’autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnels en charge de mon
enfant dans l’établissement scolaire : école, cantine, temps périscolaire
Je demande à ces personnels de pratiquer les gestes et administrer les traitements
prévus dans ce document
signature :
1
NOM :
Né (e) le :
Prénom :
Classe :
PROTOCOLE D’INTERVENTION
établi par le médecin scolaire à partir du protocole du médecin traitant
SIGNES CLINIQUES A SURVEILLER
Mineurs : nécessitant une surveillance plus attentive,
un traitement.
CONDUITE A TENIR
noter l’heure
prévenir les parents
Sévères : nécessitant des mesures à prendre en appeler le SAMU : 15 ou 112 (tel.portable)*
urgence.
*Si nécessité d’appeler les services d’urgence :15 ou 112 (portable)
-
Demander le médecin régulateur qui apportera aide et conseil
Signaler la raison du PAI
Donner des réponses brèves et précises aux questions posées,
Ne pas raccrocher avant que le médecin régulateur vous le dise.
MEDICAMENTS à disposition dans L’ETABLISSEMENT SCOLAIRE :
lieu de rangement : (accessible aux adultes en charge de l’enfant sur tout le temps de présence de l’enfant à
l’école) :
NOM
POSOLOGIE
Mode de prise
personnel chargé d’administrer
le traitement
1
2
3
4
2
BESOINS SPECIFIQUES DE L’ENFANT OU DE L’ADOLESCENT
Horaires adaptés
Double jeu de livres
Salle de classe au rez-de-chaussée ou accessible par ascenseur
Mobilier adapté
Autorisation de sortie de classe dès que l’élève en ressent le besoin
Aménagement des sanitaires
Attente à éviter au restaurant scolaire
Nécessité d’un régime alimentaire
Nécessité d’un local (pour le repos, les soins, la kinésithérapie, la réserve d’oxygène..)
Aménagement de l’éducation physique et sportive : selon l’avis du médecin qui suit l’enfant
Classe transplantée,sortie scolaire, déplacements : faire suivre le PAI, le traitement, se renseigner sur les
services de soins de proximité, les modalités d’accueil, de transport, de restauration si nécessaire..
Demande d’aménagement pour les examens
Nécessité de mise en place d’une assistance pédagogique à domicile
Nécessité de prise en charge en orthophonie en partie ou en totalité sur le temps scolaire
PRISE EN CHARGE COMPLEMENTAIRE, sur le temps scolaire
(Préciser les modalités :coordonnées, lieu d’intervention, heures et jours)
Intervention para médicale (kinésithérapeute, orthophoniste, personnel soignant…)
Aménagement Pédagogique (Soutien scolaire, PPAP, PEII, Assistance pédagogique à domicile…)
REGIME ALIMENTAIRE selon la prescription médicale
Paniers repas
Suppléments caloriques (fournis par la famille)
Collations supplémentaires (fournis par la famille) –horaires à préciser
Possibilités de se réhydrater en classe
Autre: (à préciser )……………………………………………………………………………………….
3
PERSONNES SIGNATAIRES DU PROTOCOLE D’ACCUEIL INDIVIDUALISE
Le responsable de l’institution
ou chef d’établissement scolaire
le Médecin scolaire
les parents ou représentant légal de l’élève
les services de soins*
l’infirmière scolaire
Les personnels chargés de l’application du protocole
d’intervention*
le représentant de la municipalité*
l’enfant ou l’adolescent*
le responsable du service de restauration*
le responsable des services péri-scolaires*
DATE de mise en œuvre du Protocole d’Accueil individualisé :
Renouvellement :
DOCUMENTS INTERCALÉS* : prise en charge complémentaire, suivi de scolarisation à
domicile, PPAP, PEIIS….
* : le cas échéant
Document conçu et réalisé par le service médical de l’Éducation Nationale de Haute-Garonne
à partir de la circulaire 2003-135 du 8 septembre 2003
4
Document à renseigner par le médecin qui suit l’enfant, à destination du médecin scolaire
PROTOCOLE DE SOINS D’URGENCE pour l’ACCUEIL en COLLECTIVITE
d’un enfant atteint de troubles de la santé évoluant sur une longue période
La décision de révéler des informations couvertes par le secret médical appartient à la famille qui demande la mise en place
d’un protocole d’accueil individualisé pour leur enfant atteint de troubles de la santé sur une longue période , afin que la
collectivité d’accueil puisse intervenir en cas d’urgence et lui permette de suivre son traitement ou son régime.
(circulaire 2003-135 du 8 septembre 2003)
NOM, Prénom de l’enfant:
né (e) le :
Etablissement scolaire :
Maladie chronique : (information susceptible d’être fournie aux services d’urgence en cas de nécessité)
ALLERGIE : (allergène précisé par bilan allergologique récent)
APTITUDE à l’Education Physique et Sportive :
SIGNES CLINIQUES A SURVEILLER
CONDUITE A TENIR
signes nécessitant une surveillance plus noter l’heure et prévenir les parents
attentive, et/ou un traitement :
signes nécessitant des mesures à prendre en appeler le SAMU : 15 ou 112 (tel.portable)
urgence en attendant les secours
ORDONNANCE JOINTE en cas de prise de médicaments nécessaire pendant le temps
de présence de l’enfant dans la Collectivité d’accueil.
Ce protocole, régi par la circulaire 2003-135 du 8-09-2003, autorise le personnel des
collectivités d’accueil à administrer, en cas d’urgence, des médicaments par voie
orale, inhalée ou par auto-injection.
date :
CACHET du MÉDECIN, signature
5
Centre Médico Scolaire
Ecole Elémentaire Les Prés
7 bis chemin des Prés
31700 BLAGNAC
05 34 50 45 43
[email protected]
IMPRIME POUR L’ASTHME
Nom de l’enfant :
Prénom :
Ecole :
Classe :
Je soussigné………………………………………………………..Père, mère, tuteur
Certifie que mon enfant souffre de …………………………………………………….
Et je demande pour lui la prise de médicament (s) à partir de la prescription médicale
Du Docteur :…………………………………………………………………..
Téléphone :………………………………………………………………………
Joindre l’ordonnance du médecin traitant (datée de l’année scolaire en cours)
J’autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnels en charge de
mon enfant dans l’établissement scolaire : école, cantine, temps périscolaire.
Téléphone des parents : …………………………….
Date :…………………….
Signature des Parents :
6
ANNEXE 1 : ACCUEIL RESTAURATION
Ecole et ALSH
(Annexe à compléter si votre enfant est inscrit
aux services de restauration)
Année scolaire 2015/2016
La régie restauration prend en charge les allergies de façon stricte : l’éviction de l’allergène
est complète
Afin de servir des repas garantissant les conditions de sécurité nécessaires au respect des
prescriptions relatives au régime alimentaire de votre enfant, il convient de l’inscrire sur des
jours fixes de présence au service collectif de restauration :
■ Restaurant scolaire*
LUNDI
MARDI
JEUDI
VENDREDI
Jours de présence
(*) Merci de cocher les jours où votre enfant mangera.
■ Accueil de loisirs (le cas échéant)*
MERCREDI
VACANCES
ALSH BARRICOU MATERNEL
ALSH BARRICOU ELEMENTAIRE
ALSH LES PRES
(*) Merci de ne cocher que si votre enfant mangera à l’ALSH.
Attention, cette inscription ne dispense pas du badgeage quotidien (mercredi et vacances) ni
des réservations (vacances).
Annulation exceptionnelle
Pour toute annulation, vous devrez informer la Direction Enfance Education au
05.61.71.76.80 ou par mail [email protected], 2 jours ouvrables
avant le jour d’absence, et avant 10H du matin.
(ex. l’absence du lundi devra être signalée le jeudi avant 10H)
Le responsable légal
(signature)
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ANNEXE 2 : ACCUEIL ALSH
(Annexe à compléter si votre enfant est inscrit
au service ALSH)
Année scolaire 2015/2016
Je soussigné………………………………………………………, père, mère, représentant légal de
……………………………………………..……(Prénom et nom de l’enfant), autorise que ce Protocole
d’Accueil Individualisé soit mis en œuvre lors de l’accueil de mon enfant au sein des accueils
de loisirs sans hébergement (ALSH) de la ville et autorise à ce que ce document soit porté à
la connaissance des personnels en charge de mon enfant durant ce service.
Je demande à ces personnels de pratiquer les gestes et administrer les traitements prévus
dans le protocole d’accueil individualisé et ces annexes.
Le responsable légal
(signature)
Signature du responsable ALSH :
Attention :
Il conviendra de fournir au centre de loisirs une trousse d’urgence contenant les
médicaments prescrits par le médecin.
Il relève de la responsabilité des parents de vérifier la date de péremption et de
les renouveler dès qu’ils sont périmés.
Dans le cadre de cet accueil en ALSH, la restauration étant obligatoire, merci de compléter
l’annexe 1 relative à ce service.
8