Fiche d`inscription Accueils de loisirs
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Fiche d`inscription Accueils de loisirs
VILLE DE FRANCONVILLE SERVICE ENFANCE RESTAURATION SCOLAIRE DOSSIER D’INSCRIPTION CENTRE DE LOISIRS ET RESTAURATION SCOLAIRE A COMPTER DU…………………………… ECOLE FREQUENTEE :……………………………………………………………………………………………………… CLASSE : …………………………………… CENTRE DE LOISIRS :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. ACTIVITES : PRE SCOLAIRE POST SCOLAIRE POST ETUDE (CP selon l’école°) PRE POST SOUTIEN RESTAURATION SCOLAIRE ACCUEILS COURTS MERCREDI VACANCES TOUSSAINT VACANCES NOEL VACANCES HIVER VACANCES PRINTEMPS VACANCES JUILLET VACANCES AOUT N° ENFANT : ………. NOM DE L’ENFANT : ...................................... PRENOM : ............................................... SEXE : F M NE (E) LE : ............................................ …………………… A : ………………..………………………………………………………..…………….. ADRESSE (résidence effective) : ......................................................................................................................................... RESPONSABLES LEGAUX N° FAMILLE : ……. NOM ET PRENOM DU PERE :………………………………………………………………………………………………………………………………………. ADRESSE PERSONNELLE :………………………………………………………………………………………………..……………………………………………. Domicile: ..................................................... Portable: ……………………………………………………………………………………….. SITUATION : MARIE VIE MARITALE SEPARATION DIVORCE CELIBATAIRE PACS NOM ET ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL :………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….……... Travail :…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PROFESSION : ………………………… .......... .………………………………………… N° CAF : ………………………….…………………………………… ADRESSE E-MAIL: ........................................................... @ ................................................................................................ N° FAMILLE : ……. NOM ET PRENOM DE LA MERE : …………………………………………………………………………………………………………………………………. ADRESSE PERSONNELLE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Domicile: ..................................................... Portable: ………………………………………………………………………………………… SITUATION : MARIE VIE MARITALE SEPARATION DIVORCE CELIBATAIRE PACS NOM ET ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL : ……………………………………………………………………………………………………………….…….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Travail : …………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………. PROFESSION : ............................................................... ……………………… N° CAF : ………………………………………………………….. ADRESSE E-MAIL: ........................................................... @ ................................................................................................ NB : En cas de divorce ou séparation, fournir la copie du jugement concernant la garde de l’enfant Personne redevable : Père Mère Tuteur ou conjoint NOM ET PRENOM DU TUTEUR OU CONJOINT :……………………………………………………………………………………………………………….. ADRESSE PERSONNELLE : ................................................................................................................................................... … Domicile: ..................................................... Portable: ............................................................................................ … SITUATION : MARIE VIE MARITALE SEPARATION DIVORCE CELIBATAIRE PACS NOM ET ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL : .......................................................................................................................... … ............................................................................................................................................................................................ … Travail : ........................................................................................................................................................................ … PROFESSION : ............................................................... ………………………… N° CAF : ………………………………………………………….. ADRESSE E-MAIL: ........................................................... @ ................................................................................................ OBLIGATOIRE : Personnes à contacter en cas d’urgence ou de retard des parents NOM PRENOM ADRESSE TELEPHONE Portable : Travail : Portable : Travail : Portable : Travail : Portable : Travail : INFORMATIONS REPAS : Mon enfant présente une allergie alimentaire OUI NON Certificat médical obligatoire Si oui laquelle ? …………………………………………………. Constaté par Protocole d’Accueil Individuel OUI Mon enfant mange du porc : OUI NON NON CENTRES DE LOISIRS ELEMENTAIRES : VEUILLEZ PRECISER ET COCHER CI-DESSOUS LES MODALITES D’ARRIVEE ET DE DEPART DE L’ENFANT : Je viens chercher mon enfant au centre de loisirs élémentaire ou au point d’accueil J’autorise mon enfant à rentrer seul du point d’accueil ou du centre de loisirs élémentaire* OUI OUI NON NON *Si oui, à partir de quelle heure ?................................................ ATTENTION : Pendant les vacances scolaires les points d’accueil varient en fonction de l’ouverture des centres de loisirs. Il vous faudra procéder à chaque période de vacances à l’inscription a un point d’accueil si vous le souhaitez. Les formulaires seront disponibles dans les centres de loisirs de vos enfants. Je soussigné (e) ……………………………………………………………responsable légal (e) de l’enfant ……………………………………… déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche Je m’engage à communiquer toute modification au guichet unique, une nouvelle fiche d’inscription sera alors élaborée. Je certifie avoir pris connaissance des règlements accueils de loisirs et restauration (disponibles sur le site de la ville et sur le kiosque famille) et de m’y conformer. Date : Signature :