STAGE FOOT VANNES OC FICHE DE RENSEIGNEMENTS

STAGE FOOT
VANNES OC
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM…………………………
PRENOM…………………………
CLUB………………………………………
Date de naissance…………….
Ecole de l’enfant…………………………………
Classe………………………….
Adresse Mère ……………………………………………………………………………..
Profession…………………………………………………………………………………
Téléphone fixe……………………………. Téléphone portable………………………
Adresse e-mail………………………………………………………….
Adresse Père……………………………………………………………………………….
Téléphone fixe…………………………….Téléphone portable……………………….
Profession
Adresse e-mail………………………………………………………….
(Entourez l’adresse ou réside l’enfant)
Autorisez-vous à ce que votre enfant soit en photo sur le site officiel du Vannes OC ainsi que sur le Petit
footeux……………………………………..
Je soussigné M. (Père - Mère ou Tuteur) ………………………………autorise le médecin responsable à pratiquer ou
faire pratiquer toute intervention indispensable, même sous anesthésie générale et à donner les soins nécessaires en cas
d'urgence.
Signature des parents
En retour de la feuille de renseignement vous recevrez une convocation par mail pour le début de stage