fiche centre de loisirs et restauration

VILLE DE FRANCONVILLE
SERVICE ENFANCE
RESTAURATION SCOLAIRE
DOSSIER D’INSCRIPTION
CENTRE DE LOISIRS ET RESTAURATION SCOLAIRE
ANNEE 2015 /2016
ECOLE FREQUENTEE :……………………………………………………………………………………………………… CLASSE : ……………………………………
CENTRE DE LOISIRS :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
ACTIVITES : PRE SCOLAIRE
POST SCOLAIRE
POST ETUDE (CP selon l’école°)
PRE POST SOUTIEN
RESTAURATION SCOLAIRE
MERCREDI
VACANCES TOUSSAINT
VACANCES NOEL
VACANCES HIVER
VACANCES PRINTEMPS
VACANCES JUILLET
VACANCES AOUT
N° ENFANT : ……….
NOM DE L’ENFANT : ...................................... PRENOM : ............................................... SEXE : F
M
NE (E) LE : ............................................ ……………………A : ....................... ………………………………………………………..……………..
ADRESSE (résidence effective) : .........................................................................................................................................
N°SS : ................................................... …………………. N° CAF : ……………………………………………………………………………………..
ADRESSE E-MAIL: ........................................................... @ ................................................................................................
RESPONSABLES LEGAUX
N° FAMILLE : …….
NOM ET PRENOM DU PERE :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE PERSONNELLE :………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….
Domicile: ..................................................... Portable: ………………………………………………………………………………………..
SITUATION : MARIE
VIE MARITALE
SEPARATION
DIVORCE
CELIBATAIRE
PACS
NOM ET ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL :……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….……...
Travail :…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROFESSION : ………………………… ................................... .…… Régime Social :………………………………………………………………….
N° FAMILLE : …….
NOM ET PRENOM DE LA MERE : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE PERSONNELLE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Domicile: ..................................................... Portable: …………………………………………………………………………………………
SITUATION : MARIE
VIE MARITALE
SEPARATION
DIVORCE
CELIBATAIRE
PACS
NOM ET ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL : ……………………………………………………………………………………………………………….……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Travail : …………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….
PROFESSION : ............................................................... Régime Social :……………………………………………….………………………….
NB : En cas de divorce ou séparation, fournir la copie du jugement concernant la garde de l’enfant
Personne redevable :
Père
Mère
Tuteur ou conjoint
NOM ET PRENOM DU TUTEUR OU CONJOINT :………………………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE PERSONNELLE : ................................................................................................................................................... …
Domicile: ..................................................... Portable: ............................................................................................ …
SITUATION : MARIE
VIE MARITALE
SEPARATION
DIVORCE
CELIBATAIRE
PACS
NOM ET ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL : .......................................................................................................................... …
............................................................................................................................................................................................ …
Travail : ........................................................................................................................................................................ …
PROFESSION : ............................................................... Régime Social :…………………………………………………………………………….
OBLIGATOIRE : Personnes à contacter en cas d’urgence ou de retard des parents
NOM
PRENOM
ADRESSE
TELEPHONE
Domicile :
Travail :
Domicile :
Travail :
Domicile :
Travail :
Domicile :
Travail :
INFORMATIONS REPAS :
Mon enfant présente une allergie alimentaire OUI
NON
Certificat médical obligatoire
Si oui laquelle ? …………………………………………………. Constaté par Protocole d’Accueil Individuel OUI
Mon enfant mange du porc : OUI
NON
NON
LES MERCREDIS EN CENTRES DE LOISIRS ELEMENTAIRES :
VEUILLEZ PRECISER ET COCHER CI-DESSOUS LES MODALITES D’ARRIVEE ET DE DEPART DE L’ENFANT :
Je viens chercher mon enfant au point d’accueil / au centre de loisirs élémentaire
OUI
•
A Croc’Loisirs : de 17h00 à 19h15
•
A Arc-en-Ciel : de 17h00 à 19h15
•
Point d’accueil L’Epine Guyon : de 17h20 à 19h15 pour les enfants des écoles : L’Epine Guyon et Source
•
Point d’accueil Carnot : de 17h30 à 19h15 pour les enfants des écoles : Carnot et Gare René Watrelot
J’autorise mon enfant à rentrer seul du pont d’accueil ou du centre de loisirs élémentaire*
OUI
NON
NON
Si oui, à partir de quelle heure ?................................................
ATTENTION : Pendant les vacances scolaires les points d’accueil varient en fonction de l’ouverture des centres de loisirs
Je soussigné (e) ……………………………………………………………responsable légal (e) de l’enfant ………………………………………
Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Date :
Signature