ASSOCIATION FRANCAISE DU DOGUE DU TIBET

ASSOCIATION FRANCAISE DU DOGUE DU TIBET
Siège Social : Rue des Jardins 36110 BAUDRES
DEMANDE D’ADHESION 2017
RENOUVELLEMENT D’ADHESION
(À REMPLIR EN MAJUSCULES)
Nom :
Prénom :
Noms de vos chiens :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Pays :
Mail :
Parrain :
Cotisation :
(Rayer les mentions inutiles)
Membre actif : 35 €
Membre bienfaiteur : à partir de 36 €
Couple : 45 €
Couple bienfaiteur : à partir de 46 €
Mode de règlement :
Espèces (Contre reçu) :
Chèque bancaire à l’ordre de l’AFDT
Numéro de chèque :
Virement bancaire (Demander RIB auprès du Trésorier)
Je déclare avoir pris connaissance des Statuts et du Règlement Intérieur de l’AFDT et m'engage à les
respecter.
Je refuse d’être contacté par Email ou par SMS
Date :
Signature :
A adresser du Trésorier Mr Stéphane ROQUET
Quartier les Claux – 83830 Claviers
Tel : 06.75.64.60.63
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification pour toute information
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