D - Train à Vapeur d`Auvergne / Association de la 141R420

ASSOCIATION DE LA 141 R 420
BULLETIN D’ADHESION 2015
A COMPLETER
Je désire devenir membre de l’association de la 141 R 420, et je joins à
cet effet un chèque bancaire à l'ordre de « Association de la 141 R 420.
Je recevrai en retour ma carte de membre et mon reçu fiscal déductible des
impôts sur les revenus 2015.
(Sous réserve d’autorisation par la perception).
Montant du don
40 € Membre actif - 50 à 59 € Membre bienfaiteur - Plus de 60 € Membre donateur
Donateur
Equipe technique
(Rayer la mention inutile)
Montant versé : ……………………………€
Nom : ………………………………….
Prénom : ……………………………
Date de naissance : ……………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………….
Code Postal : …………..
Ville : …………………………. Pays : ………………..
Tél. :……………………………………
e-mail : ……………………………….
Cotisation membre valable pour l’année en cours
Date : ………………………………………
Signature :
Chèque bancaire ou postal en euro
Adresser par voie postale, accompagné de votre règlement à :
ASSOCIATION 141 R 420
.IntFest
MEUNIER Michel 1 rue Ste Claire 63320 St Cirgues sur Couze
Association loi de 1901, déclarée à la préfecture de Clermont-Ferrand le 6 février 2009
N° W632000073 - N° SIRET : 750 028 961 00019 - Code APE : 9499 Z