bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION FIT’DYNAMIC
SAISON 2016 /2017
[email protected]
O Nouvelle inscription
O Renouvellement
NOM & PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL & COMMUNE ………………………………………………………………………………………………….
TÉLEPHONE FIXE : …. /…./…./…./…. TÉLEPHONE PORTABLE : …../…./…../…./…..
COURRIEL (OBLIGATOIRE écrire lisiblement, toutes les informations sont transmis par mail)
………………………………………………………………..@..................................................................
DATE DE NAISSANCE : ……/………/……….
--------------------------------------------------------------------------------------------------------CHOIX DES COURS
(Dans la limite de 4 cours par semaine et des places disponibles)
TARIFS
(cochez une case en fonction de votre choix)
SANS COURS DE PILATES
AVEC 1 COURS DE PILATES
O 1 cours par semaine : 60€
O 2 cours par semaine : 90€
O 3 cours par semaine : 110€
O 1 cours par semaine : 90€
O 2 cours par semaine : 110€
O 3 cours par semaine : 130€
O 4 cours par semaine : 150€
CHOIX DU JOUR DES COURS
(cochez les cours que vous désirez faire)
LUNDI
O ZUMBA 20h30/21h30 (complexe sportif)
MERCREDI
O CARDIOGYM (STEP, HI-LOW, CARDIOBOXE, RENFO) 20h30/21h45 (complexe sportif)
JEUDI
O CARDIOGYM (STEP, HI-LOW, CARDIOBOXE, RENFO) 20h45/22h00 (complexe sportif)
VENDREDI (PILATES 17 personnes par cours)
O PILATES
O PILATES
O PILATES
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18h30/19h25 (salle de danse)
19h30/20h25 (salle de danse)
20h30/21h25 (salle de danse)
PIECES A FOURNIR POUR LE DOSSIER D’INCRIPTION DE
NON & PRENOM ……………………………………………………………………………………………………….
MERCI DE BIEN VOULOIR COCHER LES CASES
O Bulletin d’inscription complété
O Certificat médical (Fitness - Zumba - Pilates)
O 2 photos d’identité (avec votre nom et prénom au dos)
O Règlement intérieur signé (ci-après)
O Pour les – de 18 ans : copie pièce identité + autorisation parentale (ci-après)
MOYENS DE PAIEMENT :
MONTANT A RÉGLER ……………….€
O chèque (S) à l’ordre de FITDYNAMIC « 1 règlement par dossier »
(pour les paiements en plusieurs fois merci de ne pas mettre de centimes)
O je règle en 1 X
Montant : …………. €
O je règle en 2 X
Montant 1 : …………..€ Montant 2 : …………..€
O je règle en 3 X
Montant 1 : …………..€ Montant 2 : …………..€ Montant 3 : …………..€
(le premier chèque sera débité en septembre et les autres les mois suivant)
O Espèces
Montant : …………€
J’AI BESOIN D’UNE ATTESTATION D’INSCRIPTION
(pour mon entreprise ou autre)
O OUI
O NON
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AUTORISATION PARENTALE
(UNIQUEMENT POUR LES MOINS DE 18 ANS)
Je soussigné (père/mère/tuteur)…………………………………………………………autorise mon enfant
(nom-prénom)………………………………….. à pratiquer les activités sportives proposées par
FIT‘DYNAMIC pour la saison 2016/2017
Fait à ………………………. Le ……………………………….
Signature :
AUTORISATION DROIT A L’IMAGE
(POUR ADULTES ET MINEURS)
Je soussigné(e) …………………………………………., autorise FIT’DYNAMIC, à utiliser et diffuser à
titre gratuit des photographies me représentant, réalisées au cours de la saison 2016/2017 :
O OUI
O NON
Fait à ……………………………. Le ……………………………………. Signature :
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RÉGLEMENT INTÉRIEUR
(Adultes & Mineurs)
1 – ADMISSION
. Toutes les pièces à fournir sont obligatoires pour valider le dossier d’inscription, en cas de
manquement il fera l’objet d’une préinscription valable 7 jours seulement.
. TOUTES INSCRIPTION EST DEFINITIVE ET NE DONNERA LIEU A AUCUN REMBOURSEMENT.
. Les cours de ZUMBA sont ouverts aux adolescents nés à partir de 2002.
. Un comportement irrespectueux vis-à-vis de l’enseignant, d’une adhérente, d’un membre
du bureau ou jugé inopportun pourra entraîner une exclusion de l’association.
TOUTE DEMANDE PARTICULIERE DEVRA ETRE FAITE AUPRES DES MEMBRES DU BUREAU OU
PAR MAIL [email protected], ET NON AUPRES DU PROFESSEUR DE FITNESS « Anne
CARNET-PANTIEZ ».
2 – DÉROULEMENT DES COURS
. Pour des raisons de sécurité, des chaussures adaptées sont demandées (type running afin
d’éviter des traumatismes articulaires), l’accès de la salle se fait avec des chaussures
propres, car celle-ci est mise à notre disposition gracieusement par la Municipalité d’ITEUIL.
. Vous devez également apporter un tapis de sol pour les cours de CARDIOGYM et de
PILATES, et pour votre confort, une serviette et une bouteille d’eau.
3- IL VOUS SERA DEMANDÉ IMPÉRATIVEMENT DE VOUS AMUSER !!!!
Fait à …………………………………. Le ……………………………………………..
Signature : (Précédée de la mention « pris connaissance et accepté »)
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