karate boxing 29 – st martin des champs

KARATE BOXING 29 – ST MARTIN DES CHAMPS –
Konichiwa,
Ce document vous permettra d’effectuer votre inscription pour la saison 2015/2016.
Vous y trouverez :
-la demande de licence.
-la fiche d’inscription club.
-les infos du club :
Le responsable technique du club : Denis LEMEUR CN 6eme DAN Gsm : 0630819086
Le président: Yann LE SAOUT tel : 0651397999
Le secrétaire: Aurélien VASSARD tel : 0770001377
Le trésorier: Freddy LE DIZES tel : 0685937252
Cotisation annuelle :
Tarif Compétiteur : 200 euros licence comprise.
Tarif 16 ans et + : 170 euros licence comprise.
Tarif - 16 ans
: 130 euros licence comprise.
A partir du deuxième enfant ou membre de la même famille: 100 euros licence comprise.
Parrainé par ……………………………………………………………………………..
Tout parrainage d’un nouvel adhérent, n’ayant jamais été membre du club de Morlaix
ou Roscoff permet un rabais 20 € sur la cotisation
-Paiement par chèque à l’ordre de KARATE BOXING 29.
Les enfants ne dépendent des entraîneurs que pour la durée de leur séance. Assurez-vous de la
présence de l’entraîneur à l’arrivée de l’enfant.
Pour les adhérents de plus de 16 ans, prévoir l’achat individuel des protections (gants, protège
pieds, protèges dents …) , avant d’investir il est préférable de demander conseil, nous
pouvons préter des équipements pour les premiers cours.
Certificat médical (obligatoire)
N’oubliez pas de fournir par le médecin de votre choix, un certificat médical vous autorisant à
la pratique du KARATE et sports de combat.
Pour les compétiteurs, l’aptitude à la compétition devra être précisée.
Un dossier complet = Certificat médical + fiche inscription + demande de licence + paiement
Vous devez adresser votre dossier d’inscription complet à l’adresse suivante :
KARATE BOXING 29
Chez Mr LE DIZES Freddy
43 bis rue de Ploujean
29600 MORLAIX
WWW.KARATEBOXING29.NET
KARATE BOXING 29 -FICHE INSCRIPTION 2015/2016
Karaté 
Grade :
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
Boxe

Tel :
Gsm :
Email :
En cas d’urgence contacter (nom–adresse - tel):
1-…
2Autorisations parentales (pour les mineurs) :
Je soussigné(e) Mr, Mme : ………………………………………………………………………,
parent/représentant légal de (nom+prénom)………………………………………………….,
autorise mon enfant à pratiquer les activités proposées par l’Association Karaté Boxing 29. En cas
d’accident occasionné lors d’un entraînement, le responsable de l’activité pourra décider
de faire hospitaliser mon enfant.
Mon enfant pourra rentrer seul après l’activité :
oui 
non 
Date et signature:
Autorisation de droit à l’image (à remplir pour tous les adhérents) :
J’accepte et autorise sans contrepartie financière que l’association Karaté Boxing 29 prenne
des photographies et enregistrements audiovisuels de (*) moi-même/mon enfant
(nom+prénom) .……………………. ………………………………, dans le cadre de ses
activités sportives. Les photos et vidéos pourront être publiées sur le site Internet de
l’Association : http:/www.karateboxing29.net
En aucun cas, l’association ne cédera les photos et vidéo à un tiers.
Date et signature :
(*) : Rayer la mention inutile.
Cette fiche est à adresser avec la demande de licence ainsi que le règlement de la cotisation à
WWW.KARATEBOXING29.NET