Fiche d`inscription - Karaté Club Cellois

Fiche d’inscription 2016/2017
NOM
:
Prénom :
Date de naissance :
PHOTO
NOM du parent (si différent) :
Adresse complète :
E-mail :
Téléphone (utilisé en cas d’accident) :
Autorisation de sortie (si oui, joindre une attestation)
OUI
Souhaitez-vous un T-shirt à l’effigie du club (25 euros) ?
OUI
Avez-vous besoin d’une facture Comité d’Entreprise ?
OUI
□
□
□
□
□
□
□
□
NON
NON
NON
□
□
□
AGE ou TAILLE :
KARATE ENFANTS
255 € (LCSC)
275 € (Autre)
KARATE ADOS / ADULTES
275 € (LCSC)
295 € (Autre)
KARATE CONTACT / SELF DEFENSE
180 € (LCSC)
200 € (Autre)
LICENCE KARATE
36 €
PASSEPORT (si compétition)
20 €
Si adhésion familiale, réduction effectuée sur le montant global des cotisations (hors licence) :

60 € pour 2 personnes de la même famille
 100 € pour 3 personnes de la même famille
 140 € pour 4 personnes de la même famille
CONSTITUTION DU DOSSIER :
□
□
□
□
□
Présente fiche d’inscription remplie
Livret FFKDA (licence)
Certificat médical de - de 3 mois autorisant la pratique du karaté
Photo récente
Règlement de la cotisation et de la licence à l’ordre du Karaté Club Cellois (possibilité de payer en 3 fois)
Le dossier d’inscription est à remettre au KCC le 30 septembre 2016 au plus tard.
Je certifie sincères et véritables les informations fournies.
Date :
Signature de l’adhérent ou de son représentant légal :