Dossier d`inscription DKPBC

SAISON
Titre :
Mr
2015 / 2016
Mme
Mlle
NOM :................................................. PRENOM : ...............................................
Date de naissance : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Age : ............. ans
Adresse : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Code postal :
..................................
Tél. : _ _ /_ _ /_ _ / _ _/_ _
Ville : ........................................................................
Portable : _ _ /_ _ /_ _ / _ _/_ _
Email : ……………………………………………………………………………………..
Personne à prévenir en cas d’accident : .................................................................................
Téléphone : _ _ /_ _ /_ _ / _ _/_ _
Dynamic Karaté Pont’ach Boxing Club
Nabil ZIDANI (Président)
06 82 39 28 60
François DAVIET (directeur technique)
06 22 26 28 57
Adresse e-mail : [email protected] - Site Internet : www.coaching-poitiers.fr
AUTORISATION PERSONNELLE OU PARENTALE
Pour les adhérents majeurs :
J’autorise le professeur à prendre toutes les dispositions médicales nécessaires
pour moi-même lors du déroulement des cours et des compétitions.
Pour les adhérents mineurs :
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………
autorise mon enfant, dont le nom et prénom figure sur la première page, à pratiquer le
karaté au sein de votre association, le Dynamic Karaté Pont’ach Boxing Club.
autorise le professeur à prendre toutes les dispositions médicales nécessaires pour
mon enfant, dont le nom et prénom figure sur la première page, lors du
déroulement des cours et des compétitions.
L’ensemble des informations recueillies est nécessaire pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement
informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. Des photos et des prises vidéo, peuvent être
réalisées lors des cours et des compétitions. Ces images peuvent faire l’objet d’une publication sur la presse ou
le site web. L’article 34 et 38 de la loi du 6 janvier 1978 vous donne un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concerne et un droit d’opposition à la publication sur le site. Si vous souhaitez exercer
ces droits et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez prendre contact avec le
secrétariat de l’association.
Fait à : ..................................................
Signature :
Le : …. / …. / ………..
Dynamic Karaté Pont’ach Boxing Club
Nabil ZIDANI (Président)
06 82 39 28 60 –
François DAVIET (directeur technique)
06 22 26 28 57
Adresse e-mail : [email protected] - Site Internet : www.coaching-poitiers.fr
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- CONDITIONS D’INSCRIPTIONS AU DKPBC Tarifs cotisation
KARATE TRADITIONNEL (LOISIRS - COMPETITIONS)
KARATE CONTACT / FULL CONTACT (LOISIRS - COMPETITIONS)
BOXE FRANCAISE (LOISIRS - COMPETITIONS)
BOXING GIRL’S
SWEAT BOXE
SELF DEFENSE
LICENCE F.F.K.D.A / F.F.S.B.F.D.A / COTISATION CLUB
( TOUT COMPRIS )
JE M’INSCRIS POUR :
KARATE TRADITIONNEL
KARATE CONTACT
TARIF ADULTES
TARIF ENFANTS
170 €
150 €
FULL CONTACT
BOXE FRANCAISE Adultes
OUI
COMPETITEUR Adultes
ANNEE
NON
LA SEANCE
SELF DEFENSE
1€
BOXING GIRL’S
SWEAT BOXE (FITNESS)
Jeudi 18h-19h
Samedi 9h-10h
45 €
ou 19h-20h
ou 12h-13h
1€
Merci de vous positionnez sur un des 2
créneaux du jeudi et du samedi
CONDITIONS D'INSCRIPTION : pièces à joindre au dossier
1 Certificat médical de non contre indication pour la pratique des sports de
combat en compétition.
Le règlement.
Compétiteurs ou ceux qui possèdent un passeport : le faire tamponner et
annoter par votre médecin référent
ATTENTION : LE DOSSIER D'INSCRIPTION DOIT ETRE RENDU COMPLET
Dynamic Karaté Pont’ach Boxing Club
Nabil ZIDANI (Président)
06 82 39 28 60
06 22 26 28 57
François DAVIET(directeur technique)
Adresse e-mail : [email protected] - Site Internet : www.coaching-poitiers.fr
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