FICHE INSCRIPTION BOXE THAI

GYM BOXING CLUB
14 RUE DU CAPITAINE FERBER
69300 CALUIRE ET CUIRE
www.gymboxingclub.fr
0620168722
0750261299
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FICHE D’INSCRIPTION ET AUTORISATION PARENTALE !
2016 / 2017!
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IDENTITE
NOM ……………………………………….……PRENOM …………………………………………………
Né(e) le …………………………………………PROFESSION…………………………………………….!
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL…………………………………VILLE……………………………………………………… !
TELEPHONE…………………………………………EMAIL………………………………………………..
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PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE : …………………………………………….
Tél : ……………………………………………………..
Pièces à fournir pour l’inscription définitive
- Certificat médical de non contre indication à la pratique de la discipline choisie
- Montant de la cotisation qui comprend l’assurance (possibilité de payer en 3 fois)
- Une photo d’identité
COTISATION ANNUELLE
ADHERENTS!
ADULTES!
BOXE ANGLAISE
LIGHT BOXING
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220 €
180 €
ADOS 14/16 ans
190 €
160 €
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du club ( à télécharger sur notre
site www.gymboxingclub.fr)!
J’autorise le club à me prendre en photo pour son site internet
oui
non
Autorisation Parentale pour les mineurs Je soussigné(e) ...............................................................autorise mon enfant à pratiquer la boxe
anglaise, le light boxing et ou la boxe thaï au sein de l’association GYM BOXING CLUB.
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Fait le ..................................... à ………………………………
Signature