Villiers Boxing Club

www.konateam.fr
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FICHE DE RENSEIGNEMENT CONCERNANT L’ADHERENT
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Téléphone :
Profession :
Ville :
Portable :
Email :
CONDITION D’INSCRIPTION AU STEP / BODY BOXE / KONACROSS
Fournir :
 L’autorisation parentale pour les mineurs
 Un certificat médical d’aptitude à la pratique de la « au sport »
 Trois photos d’identité
 Le montant de la cotisation : une activité 120€ (110€ Villiérains), toutes les activités
220€ (210€ Villiérains)
 Matériel obligatoire : une serviette et des chaussures adaptées
IMPORTANT :
L’accès à la salle de sport est exclusivement réservé aux personnes ayant acquitté leur
inscription et à la condition qu’un entraîneur y soit présent.
Tout paiement par chèque doit être établit à l’ordre de « ESCALE BOXING CLUB »
HORAIRES
Renforcement musculaire
Cardio Boxing / Boxe Thaïlandaise (Body Boxe)
KonaCross (Femme)
KonaCross (Homme)
Lundi : 20h-21h
Mercredi : 20h15-22h
Vendredi : 19h30-20h30
Vendredi : 20h30-21h30
 ………………………………………………………………………………………….............................................
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur
Autorise mon enfant
Á participer aux cours de step et aux activités et manifestations qui s’y rapportent.
J’autorise le responsable de l’activité à faire soigner mon enfant ou à faire pratiquer toutes
interventions nécessaires en cas d’accident.
Le
Signature :
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)