Informations pour l`accueil de Loisirs (mercredis et vacances

Informations pour les services périscolaires
(Restauration, transport, accueil de loisirs périscolaire)
A. Restauration scolaire :
Mon enfant fréquentera la restauration scolaire :
au forfait
au ticket
B. Accueil de loisirs Périscolaire (matin et/ou soir) et transport scolaire:
Mon enfant fréquentera l’accueil de loisirs périscolaire :
au forfait
au ticket
Mon enfant utilisera les services suivants :
Accueil de loisirs Périscolaire
Transport scolaire
Lundi matin
Lundi soir
Mardi matin
Mardi soir
Jeudi matin
Jeudi soir
Vendredi matin
Vendredi soir
Pour le transport scolaire, nom de l’arrêt de bus: _____________________________________
Numéro de téléphone à joindre en 1er en cas d’absence d’une tierce personne :
Nom _________________ lien de parenté : ____________________N° de tél. :___________________
J’autorise mon enfant ______________________________ à partir seul*
-
Du transport scolaire à l’arrêt indiqué ci-dessus :
oui
non
-
De l’accueil de loisirs périscolaire (soir après l’école) :
oui
non
Si oui, veuillez indiquer l’heure de départ : __________
*entourer la mention souhaitée
Informations pour l’accueil de Loisirs (mercredis et vacances scolaires)
Mon enfant fréquentera l’accueil de loisirs :
Vacances scolaires
Mercredis
Documents à joindre au dossier:

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1 photo d’identité (à coller sur le dossier)
L’attestation d’assurance de responsabilité civile et individuelle d’accident
Les photocopies de vaccinations (ou l’attestation du médecin à faire remplir sur ce document)
L’aide au temps libre (pour les ayants droit)
Jugement de divorce, le cas échéant pour attester de l’autorité parentale et du domicile de l’enfant.
Dernière avis d’imposition pour les familles n’ayant pas de numéro d’allocataire CAF.
Je soussigné(e) Madame, Monsieur _____________________ certifie avoir pris connaissance
du règlement intérieur et des activités proposées des services Périscolaires (Activités aquatiques :
piscine, baignade en mer, kayak, voile, surf, canoë, aviron, plongée sous-marine ; Équitation ; Sports de nature :
escalade, randonnée, raquettes à neige, ski, vélo, tir à l’arc, spéléologie, parcours acrobatique, du golf, du
skate ;Sports de combats :savate, judo, escrime, karaté, lutte, jujitsu, boxe ; Sports collectifs :football, rugby,
pelote, baseball, ring hockey ; Patinage et sorties dans des parcs animaliers, plaine d’eau, jeux de balles, aires de
jeux. Et m’engage ainsi que mon enfant à le respecter.
Ecrire en manuscrit: « J’ai pris connaissance des activités et j’inscris mon enfant dans les services
périscolaires »
Signature :
Cadre réservé à l’administration
Année scolaire 2012-2013
Dossier complet :
PHOTO
DE
L’ENFANT
A COLLER
DOSSIER UNIQUE DE RENSEIGNEMENTS
SERVICES PÉRISCOLAIRES
FICHE D’IDENTITE DE L’ENFANT (A compléter en majuscule)
Nom : ___________________________Prénom :___________________________________
Date et lieu de naissance : _____/_______/________
à_____________________________
Adresse complète de l’enfant : __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sexe : masculin
Classe :
féminin
maternelle
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
RESPONSABLES LÉGAUX DE L’ENFANT (A compléter en majuscule)
Père
Mère
Nom : _________________________________
Nom : _______________________________
Prénom : _______________________________
Prénom : _____________________________
Adresse
Adresse
(Si différente de l’enfant)
: _______________
(Si différente de l’enfant)
: ______________
_______________________________________
_____________________________________
_______________________________________
_____________________________________
Profession : _____________________________
Profession : ___________________________
Lieu de travail : __________________________
Lieu de travail : ________________________
Numéros de Téléphone :
Numéros de Téléphone :
Mobile : ______________________
Mobile : ____________________________
Domicile:______________________________
Domicile:____________________________
Professionnel : __________________________
Professionnel : _______________________
Situation de famille :
Mariés/Pacsés ou vie maritale
séparés
célibataire
Veuf-veuve
Pour les couples séparés, la garde de l’enfant est attribuée à :
Mère
Père
Tuteur
Autre : __________________________
Précisions (mode de garde) : joindre le jugement ________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Numéro allocataire CAF : ____________________________________________
Votre mutuelle :
Régime général
Pêche maritime
autres (MSA, SNCF, RATP, EDF-GDF)
Fiche sanitaire de Liaison
1-Vaccinations : joindre la photocopie des vaccinations à Jour ou faire compléter l’attestation cidessous par votre médecin traitant:
Attestation du médecin :
Je soussigné(e) docteur _________________________________________ atteste que les
vaccinations de (nom et prénom) de l’enfant _____________________________sont à jour.
Date
cachet et signature
2- Enfant portant un handicap :
Enfant ayant une carte d’invalidité :
handicap : _______________________________________
3- Renseignements médicaux concernant l’enfant : entourer les maladies que votre enfant a
contractées.
Rubéole
Varicelle
Coqueluche
Otites
Angines
Asthme
rhumatismes
Rougeole
Scarlatine
Oreillons
Allergies alimentaires (joindre un certificat médical)* :
*Pour un suivi médical particulier, prendre contact avec les responsables afin d’établir un PAI (Projet
d’Accueil Individualisé)
Autres allergies, problèmes de santé, régime alimentaire particulier (ex : sans porc…) :
4- Traitement/médicaments :
Actuellement votre enfant suit-il un traitement ?
Pour tout traitement, joindre une ordonnance stipulant « que les médicaments peuvent être
administrés par le personnel de l’Accueil Loisirs » avec la posologie et la durée.
Je soussigné(e) Mme, M. __________________________ autorise le personnel en charge de la
surveillance de mon enfant à prendre, en cas d’urgence, toutes décisions de transport, d’hospitalisation
ou d’interventions chirurgicales nécessitées par l’état de santé de mon enfant.
Signature :
Les autorisations (à compléter en majuscules)
Je soussigné(e) Madame, Monsieur _______________________ autorise :
1) Toutes les personnes ci-dessous à récupérer mon enfant aux services périscolaires
(transport scolaire, restauration scolaire, accueil de loisirs et accueil de loisirs
périscolaire) :
Mme, Mr _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : _______________________ lieu du domicile :________________________
Mme, Mr _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : _______________________ lieu du domicile :________________________
Mme, Mr _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : _______________________ lieu du domicile :________________________
Mme, Mr _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : _______________________ lieu du domicile :________________________
Mme, Mr _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : _______________________ lieu du domicile :________________________
Mme, Mr _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : _______________________ lieu du domicile :________________________
2) D’utiliser la photographie de mon enfant pour le Bidart infos, des diaporamas, la presse ou
sur le site de la Mairie de Bidart.
OUI
NON
*entourer la mention souhaitée.