Mon enfant utilisera les services suivants : Accueil de loisirs

Mon enfant utilisera les services suivants :
Accueil de loisirs
Périscolaire
Transport scolaire
J’autorise mon enfant à
partir seul*
Lundi matin
Lundi soir
Mardi matin
Mardi soir
Jeudi matin
Jeudi soir
Vendredi matin
Vendredi soir
*Indiquer oui ou non et ajouter l’heure de départ pour l’accueil de loisirs périscolaire
Pour le transport scolaire, nom de l’arrêt de bus: __________________________________________
Personne à contacter en cas d’absence d’une tierce personne à l’arrêt de bus :
Nom _________________ lien de parenté : ____________________N° de tél. :___________________
Mon enfant fréquentera la restauration scolaire :
Au forfait
Au ticket
Mon enfant fréquentera l’Accueil de loisirs Périscolaire (matin et/ou soir) :
Au forfait
Au ticket
Mon enfant fréquentera l’accueil de loisirs les mercredis et vacances scolaires:
Mercredis
Vacances scolaires
Les documents à joindre au dossier:
1 photo d’identité (à coller sur le dossier)
L’attestation d’assurance de responsabilité civile et individuelle d’accident
Les photocopies de vaccinations (ou attestation du médecin)
L’aide au temps libre (pour les ayants droit)
Jugement de divorce, le cas échéant pour attester de l’autorité parentale et du domicile de l’enfant.
Dernière avis d’imposition pour les familles n’ayant pas de numéro d’allocataire CAF.
Je soussigné(e) Madame, Monsieur _____________________ certifie avoir pris connaissance du
règlement intérieur et des activités proposées par l’accueil de loisirs (Rappel : Activités aquatiques : piscine,
baignade en mer, kayak, voile, surf, canoë, aviron, plongée sous-marine ; équitation ; sports de nature : escalade, randonnée,
raquettes à neige, ski, vélo, tir à l’arc, spéléologie, parcours acrobatique, golf, skate ; sports de combats : savate, judo, escrime,
karaté, lutte, jujitsu, boxe ; sports collectifs :football, rugby, pelote, baseball, ring hockey ; patinage et sorties dans des parcs
animaliers, plaine d’eau, jeux de balles, aires de jeux).
Ecrire obligatoirement en manuscrit : « J’ai pris connaissance des activités proposées auxquelles mon
enfant pourra participer. J’inscris mon enfant à l’accueil de loisirs et dans les services périscolaires »
___________________________________________________________________________
Signature :
Cadre réservé à l’administration
Année scolaire 2011-2012
Dossier complet :
DOSSIER UNIQUE DE RENSEIGNEMENTS
INSCRIPTION SERVICES PÉRISCOLAIRES
Restaurant-Transport-Accueil de loisirs-Accueil de loisirs périscolaire
PHOTO
DE
L’ENFANT
A COLLER
FICHE D’IDENTITE DE L’ENFANT (A compléter en majuscule)
Nom : ___________________________Prénom :___________________________________
Date et lieu de naissance : _____/_______/________
à_____________________________
Adresse complète de l’enfant : __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sexe : masculin
Classe :
féminin
maternelle
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
RESPONSABLES LÉGAUX DE L’ENFANT (A compléter en majuscule)
Père
Mère
Nom : __________________________________
Nom : ________________________________
Prénom : _______________________________
Prénom : _____________________________
Adresse
Adresse
(Si différente de l’enfant)
: ________________
(Si différente de l’enfant)
: ______________
_______________________________________
_____________________________________
_______________________________________
_____________________________________
Profession : _____________________________
Profession : ___________________________
Lieu de travail : __________________________
Lieu de travail : ________________________
Numéros de Téléphone :
Numéros de Téléphone :
Mobile : ________________________________
Mobile : ______________________________
Domicile:_______________________________
Domicile:_____________________________
Professionnel : __________________________
Professionnel : ________________________
Email :_________________________________
Email :_______________________________
(Des informations concernant les services pourront vous être communiquées sur cette
adresse mail sauf avis contraire de votre part)
(Des informations concernant les services pourront vous être communiquées sur cette
adresse mail sauf avis contraire de votre part)
Situation de famille :
Mariés/Pacsés ou vie maritale
Séparés
Célibataire
Veuf(ve)
Pour les couples séparés, la garde de l’enfant est attribuée à :
Mère
Père
Tuteur
Autre : __________________________
Précisions (mode de garde) : joindre le jugement ________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Numéro allocataire CAF : ____________________________________________
Compagnie et police d’assurance de responsabilité civile : ________________________
Votre mutuelle : Régime général
Pêche maritime
autres (MSA, SNCF,RATP, EDF-GDF)
Fiche sanitaire de Liaison
1-Vaccinations : Joindre photocopie du carnet de santé à Jour ou attestation ci-dessous, complétée
par le médecin :
Attestation du médecin :
Je soussigné(e) docteur _________________________________________ atteste que les
vaccinations de (nom et prénom) de l’enfant _____________________________sont à jour.
Date
cachet et signature
2- Enfant ayant un handicap :
Enfant ayant une carte d’invalidité :
handicap : _______________________________________
3- Renseignements médicaux concernant l’enfant : entourer les maladies que votre enfant a
contractées.
Rubéole
Varicelle
Coqueluche
Otites
Angines
Asthme
rhumatismes
Rougeole
Scarlatine
Oreillons
Allergies alimentaires (joindre un certificat médical)* :
*Pour un suivi médical particulier, prendre contact avec les responsables afin d’établir un PAI (Projet
d’Accueil Individualisé)
Autres allergies, problèmes de santé, régime alimentaire particulier (ex : sans porc…) :
4- Traitement/médicaments :
Actuellement votre enfant suit-il un traitement ?
Pour tout traitement, joindre une ordonnance stipulant « que les médicaments peuvent être
administrés par le personnel de l’Accueil Loisirs » avec la posologie et la durée.
*J’autorise le personnel en charge de la surveillance de mon enfant à prendre, en cas d’urgence, toutes
décisions de transport, d’hospitalisation ou d’interventions chirurgicales nécessitées par l’état de santé
de mon enfant.
Les autorisations (à compléter en majuscules)
Je soussigné(e) Madame, Monsieur _______________________autorise* :
1/ Toutes les personnes désignées ci-dessous à récupérer mon enfant aux services périscolaires
(transport scolaire, restauration scolaire, accueil de loisirs et accueil de loisirs périscolaire) :
Mme, M. _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : __________________________________________________________
Mme, M. _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : __________________________________________________________
Mme, M. _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : __________________________________________________________
Mme, M. _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : __________________________________________________________
Mme, M. _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : __________________________________________________________
Mme, M. _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : __________________________________________________________
Mme, M. _______________________________lien de parenté_______________________
N° de téléphone : __________________________________________________________
2/ La photographie de mon enfant et son utilisation pour le Bidart infos, des diaporamas, la presse
ou la mise en ligne sur le site de la Mairie de Bidart.
*Rayer cette mention si vous n’autorisez pas la photographie.