CAP 2 PROE - Lycée La Fayette

C.A.P
2 PROE
(1ère année CAP)
NOM : ………………………………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,…………………………………..
PRENOM : ………………………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,……………………………….
www.lyceelafayette.fr
Site de Champagne-sur-Seine
Place des Célestins – 77430 Champagne-sur-Seine
tél : 01.64.69.54.10 – fax : 01.64.69.54.11
Site de Fontaineroux
847, route de Fontaineroux – 77850 Héricy
tél : 01.60.39.50.00 – fax : 01.60.39.50.01
Lycée des métiers de l'Énergie, du numérique et des Industries de Production
Académie de CRETEIL
Année scolaire 2016-2017
LYCEE LA FAYETTE
Place des Célestins
77430 CHAMPAGNE SUR SEINE
01 64 69 54 10
RNE 0770920G
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Date d'entrée dans l'établissement :
…………………………………..
Nom : ………………………………………….
Prénoms : …………………………………………………
Né(e) le :
/
/
Division : ……..
Majeur le :
A : ……………………………….
/
/
Sexe (M ou F) :
Département : ……………..
Nationalité :………………………
Boursier :
OUI
NON
Scolarité de l'année en cours 2016/2017
Doublement :
OUI
NON
LV1 : ……………………………
Régime :
EXTERNE
Transport :
OUI
LV2 : ……………………………
DP
NON
INTERNE
Moyens utilisés :
SNCF
Bus
Véhicule personnel
Compagnie : …………………… Ligne : ………….
Scolarité de l'année précédente 2015/2016
Nom de l'établissement : ………………………………………………………….
Ville :…………………………………..
Département : ……….
Division : ………………………….
Spécialité éventuelle : ………………………………….
Responsable légal 1
Responsable légal 2
NOM : ………………………………………………………….
NOM : ………………………………………………………
PRENOM : ……………………………………………………..
PRENOM : …………………………………………………
LIEN DE PARENTE : …………………………………………
LIEN DE PARENTE : …………………………………….
ADRESSE : ……………………………………………………
ADRESSE : …………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
CODE POSTAL : …………………………………………….
CODE POSTAL : …………………………………………..
COMMUNE : …………………………………………………
COMMUNE : ……………………………………………….
PAYS : ……………………………………………………….
PAYS : ………………………………………………………
domicile …………………………………………………
domicile …………………………………………………
travail ……………………………………………………..
travail …………………………………………………….
portable ……………………………………………………
portable …………………………………………………
courriel ……………………………@……………………….
courriel …………………………………@…………………
SITUATION FAMILIALE : …………………………………
SITUATION FAMILIALE : ………………………………
PROFESSION : ………………………………………………
PROFESSION : ……………………………………………
NOMBRE D’ENFANTS A CHARGE EN LYCEE ET COLLEGE :
NOMBRE D’ENFANTS A CHARGE EN LYCEE ET COLLEGE :
……………………………………………………
…………………………………………………
NOMBRE TOTAL D’ENFANTS A CHARGE : …………..
NOMBRE TOTAL D’ENFANTS A CHARGE : …………
Autorisez-vous la communication de votre adresse aux
OUI
NON
associations de parents d'élèves
Autorisez-vous la communication de votre adresse aux
NON
associations de parents d'élèves OUI
ADRESSE DE L’ELEVE SI DIFFERENTE DE CELLE DU LEGAL 1 :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL : ……………….
COMMUNE : …………………………………………………
domicile ……………………………………………
portable ………………………………………………….
courriel …………………………………………………@……………………………..
Autre personne à prévenir
Nom : ……………………………………………………..
………………………………………………
……………………………………………………..
domicile
………………………………………
………………………………………
travail
Prénom :
Lien de parenté :
portable
………………………………………………