fiche pédagogique

Fiche destinée au secrétariat de 1ère année
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017
CHIMIE
INFORMATIQUE
MESURES PHYSIQUES
NOM : ......................................................... Prénom : .....................................................
Photo
E-mail : ....................................................... Portable : .....................................................
Né(e) le

J
J
M
M
A
A
A
d’identité
A
(obligatoire)
Nom et Adresse des parents(ou tuteur) : ..............................................................
Rue : ..........................................................................................................................................................................
Code Postal : .............................................. Ville : .....................................................................................................
Téléphone : ................................................. Portable : ....................................................

Adresse de l'étudiant(e) si différente de celle des parents :
Rue : ..........................................................................................................................................................................
Code Postal : .............................................. Ville : .....................................................................................................

Nom de la personne à prévenir en cas d’accident si différente des parents : ...............................................
Rue : ..........................................................................................................................................................................
Code Postal : .............................................. Ville : .....................................................................................................
Téléphone : ................................................. Portable : ....................................................
Baccalauréat :
Série ............................. Année 20 ............. Mention ...................................................................
Nom et Ville de l'établissement fréquenté en terminale : .............................................................................................
Études effectuées au cours des 4 dernières années
Année
Classe
suivie
Établissement
Diplôme
préparé
Pratiquez-vous régulièrement une ou plusieurs activités de loisirs ?
Activités diverses
(emploi, service national,
maladie...)
Diplôme
obtenu

non

oui
Lesquelles ? : .............................................................................................................................................................
Comment avez-vous connu l’IUT ? : ...........................................................................................................................
Que souhaitez-vous faire après le DUT ? : .................................................................................................................