fichier medical d`admission

Sécurité Sociale de
l’assuré(e) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
220, rue Bouillibaye
83140 Six-Fours-les-Plages
…………………………………
tel : 04.94.10.06.06
fax : 04.94.10.06.00
FICHIER MEDICAL D’ADMISSION
Document couvert par le secret médical à envoyer ou à remettre sous
pli confidentiel au Médecin coordonnateur de la résidence
Nom :…………………………………………………………Né(e) :……………………………………………
Prénoms :……………………………………………………………………………………………………………
Date et Lieu de naissance :……………………………………………………………………………
Isolement socio familiale :  Oui
Provenance :
 Domicile
 EHPAD
 Hôpital
 SSR
 Non
Nombre d’enfants……………………
Statut juridique  Sauvegarde de justice
 Tutelle/Curatelle
Admission  Accord du patient
 Accord impossible à obtenir
 Demande de l’entourage
Référents
Familial:.....................................................................................................................................................................................................
Médical:....................................................................................................................................................................................................
Personne de confiance désignée par écrit par le résident avant ou lors de son entrée en institution (Loi
KOUCHNER du 04 mars 2002)...........................................................................................................................................................
Représentant légal (Tuteur ou Curateur) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à prévenir : Nom…………………………………………………..Tél fixe………………………………………….Tél portable…………………………………………
Centre de Caisse de Sécurité Sociale :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse du Centre de la Caisse de Sécurité Sociale :……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° Sécurité Sociale de l’assuré(e) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demande d’ALD
 oui
 non
si oui joindre impérativement le protocole de soin (original ou copie)
Chère Confrère,
Nous vous remercions par avance de remplir soigneusement ce dossier médical. Il concerne l’état de santé d’une
personne que vous suivez habituellement.
La précision de vos renseignements contribuera à une prise en considération adaptée de votre patient, en particulier
pour le choix du secteur d’affectation en fonction de son degré d’autonomie.
Merci de joindre un certificat attestant la non contagion ainsi qu’un certificat d’aptitude à la vie en
collectivité.
Docteur
Médecin Gériatre Coordonnateur
Motif principal de la demande d’admission
Histoire clinique et sociale récente
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Facteurs de Risques Gériatriques
 Troubles cognitifs et comportementaux
 Perte de poids
 Dénutrition
 Chute
 Douleurs
 Risque médicamenteux ( + de 5 médicaments)
 Risque d ‘escarre
 Incontinence
Antécédents et Pathologie actuelles
Merci de préciser dans le paragraphe « état actuel » si la pathologie est stable ou en cours d’évolution
Poids :
Taille :
Mode de vie – Communication - Environnement
 Dépendance dans la réalisation des actes de la vie quotidienne (IALD)
 Alcool
 Tabac
 Troubles du langage
 Maîtrise de la langue française
 Troubles visuels …………………………..
 Lunettes
 Troubles auditifs ………………………….
 Appareillage
 Pathologie dentaire ……………………….
 Prothèse Supérieure
et/ou
 Prothèse Inférieure
 Canne
 Déambulateur
 Fauteuil Roulant
 Contention fauteuil
 Lit médicalisé
 Barrières Lit

Autres……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Néphrologie – Urologie
 Insuffisance rénale
 Infections urinaires récidivantes
 Pathologie prostatique
 Clairance de la créatinine :….……ml/mn
 Incontinence urinaire
 Sonde urinaire à demeure
 Dialyse
 Autres antécédents :…………………………………………………………………
Etat Uro-Néphrologique actuel : …………………………………………………………………………………………………………………………
Affections Neurologiques et Psychiatriques
 Pathologie Dégénérative Cérébrale
 Explorée et Diagnostiquée
 Non explorée
Si Diagnostiquée, quelle Pathologie ?:
Mini mental State : Date :
Evolution :
 Débutante
 Modérée
 Syndrome Parkinsonien
 Dépression
 Non diagnostiquée
Résultats :
 Sévère
 Maladie de Parkinson
 Tremblements
 Comitialité
 Séquelle d’AVC
 Antécédent Neuro-Chirurgicale
 Troubles du comportement
 Anxiété
 Agitation  Agressivité
 Irritabilité / Instabilité de l’humeur
 Euphorie – Exaltation
 Dysphorie
 Apathie – Indifférence
 Opposition
 Risque de fugue
 Fugue
 Hallucinations
 Idées Délirantes
 Désinhibition /
Impulsivité
 Troubles du sommeil
 Comportement moteur Aberrant
 Déambulation
 Troubles de l’appétit
 Troubles Régressifs (Incontinence Urinaire  ou/et fécale)
 Autres antécédents ou Autres tests cognitifs :
Etat Neurologique actuel : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Affections Cardio-vasculaires




Tension Artérielle :
Insuffisance cardiaque
Coronaropathie
Anticoagulants au long cours :
Artériopathie
 Phlébite
 HTA
 Hypotension Orthostatique
 Sténose Vasculaire
 Autres antécédents :
Trouble du rythme
 Pace maker
 Chirurgie Cardiovasculaire
Etat Cardio-vasculaire actuel : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Affections Broncho Pulmonaires
Saturation O2 :
 Insuffisance respiratoire
 Oxygène  Permanent  Jour  Nuit
 Autres antécédents :
 B.P.C.O.
 Asthme
 Pathologie broncho pleuro pulmonaire :
 Trachéotomisé
Etat Broncho-pulmonaire actuel : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Appareil locomoteur
Pathologies
 Ostéoporose
 Amputation
 Autres antécédents
Topographie de l’incapacité fonctionnelle
 Rachis
 Membre inférieur
Etat locomoteur actuel / Retentissement sur l’autonomie / Déficience : …………………………………………………………
Prescrire si besoin, avant l’admission un fauteuil roulant ou un déambulateur.
Affections digestives





Pathologie gastrique
Pathologie colique
Anorexie
Trouble de la déglutition (fausses routes)
Autres antécédents :
 Reflux gasrto-oesophagien
 Gastrite
 Diverticulose Sigmoïdienne
 Constipation
 Hépatite
 Incontinence anale
 Alimentation entérale : GPE ou Sonde Nasogastrique
Etat Digestif actuel :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pathologies métaboliques
 DID
 DNID
 Autres antécédents :
 Hypothyroïdie
 Hyperthyroïdie
 Dénutrition
Etat pathologique actuel :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pathologies ORL
 Vertiges
 Troubles de l’équilibre
 Surdité
 Autres antécédents :
Etat ORL actuel :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pathologies ophtalmologiques
 Cataracte
 Glaucome
 DLMA
 Rétinopathie
 Autres antécédents :……………………………………………………………………………………………………………………
Etat OPH actuel :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pathologies bucco dentaires
 Infection
 Mycose
 Autres antécédents :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Etat Bucco-dentaire actuel :………………………………………………………………………………………………………………………………………
Etat cutané
Escarre
 Dermatose
 Ulcère
Autres antécédents : ………………………………………………………………………………………………………………………
Etat dermatologique actuel :………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autres domaines
 Anémie
 Transfusions
 Infections nosocomiales
 Autres antécédents
 Addiction
Dépistage BMR
 Pathologie cancéreuse
 Oui
 Non
 Fin de vie ou Soins palliatifs
Date……………………….
Etat actuel :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autres pathologies
Allergies
 Médicamenteuse :
 Autres :
Statut Vaccinal
 Grippe
 Tétanos
Date :………………………..
Date :………………………..
 Pneumocoque
 IDR à la tuberculine
Date :…………………………..
Date :……………………………
Renseignements Complémentaires :
•
au niveau fonctionnel
LEVER
 du lit
 d’un fauteuil
 SEULE
 SEULE
 AIDE PARTIELLE
 AIDE PARTIELLE
 AIDE TOTALE
 AIDE TOTALE
 CORRECTE
 Oui
 Oui
 Oui
 PERTURBEE
 Non
 Non
 Non
 CORRECTE
 PERTURBEE
 PERTIRBEE
 TROUBLES PERMANENTS DE LA DEGLUTATION
DEPLACEMENTS
Locomotion – Membres inférieurs
Risques de chute
Déambulation sans but
Est une gêne pour les autres
Périmètre de marche :
Si oui en quoi ?……………………………………
MOBILISATION
Membres Supérieurs
DEGLUTITION
 CORRECTE
EXPRESSION VERBALE
 CORRECTE
•
au niveau psychologique
 COOPERANT
•
 PERTURBEE
 OPPOSANT
au niveau alimentation
 NORMALE
 COMPLEMENT NUTRITIONNEL
•
 HACHEE
 REGIME EVENTUEL
 MIXEE
Lequel ?
au niveau Unités de Soins
Nécessite une prise en considération spécifique dans une Unité de Soin Alzheimer
 Oui
 Non
Traitement actuel
SOINS TECHNIQUES INFIRMIERS :
Prise du traitement :
 Oui
 Non
Injections :
 Oui
 Non
Type :……………………………………………………………
Perfusions :
 Oui
 Non
Type :  Sous-cutanée
 Intraveineuse
Escarres :
 Oui
 Non
Type :…………………………………………………………….
Ulcères :
 Oui
 Non
Type :……………………………………………………………
Autres pansements :
 Oui
 Non
Type :……………………………………………………………
Sonde vésicale :
 Oui
 Non
Type :…………………………………………………………..
Autres sondes (préciser) :……………………………………………………………………………………………………………………………
Intervention d’un SSIAD :  Oui  Non
Intervention de l’HAD :
 Oui
 Non
Surveillance particulière :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
SOINS KINESITHERAPIQUES :








Mobilisations passives
Mobilisations actives aidées
Renforcement musculaire
Postures
Massage
Thermo ou cryothérapie
Electrothérapie
Gymnastique orthopédique








Marche dans barres parallèles
Marche avec aide
Escaliers
Vélo de rééducation
Travail de l’équilibre
Apprentissage transferts
Verticalisation
Autre :
Objectifs et Priorités actuels de kinésithérapie:…………………………………………………………………………………………..
Degré de dépendance (Grille AGGIR)
A : Fait seul totalement – spontanément – habituellement (référence à la fréquence du temps) – correctement (cad bien conforme aux usages et aux
mœurs, référence à l’environnement dans lequel vit la personne, avec une rapidité convenable : 10 à 15 mn pour se lever, 45 à 60 mn pour la toilette ou
l’habillage, une heure pour le repas). Pas de soignant présent auprès de la personne durant l’activité.
B : Fait seul partiellement – ou sur ordre (simple rappel ou stimulation) – ou non habituellement (simple surveillance) – ou non correctement cad mal. Le
soignant est auprès de la personne durant une partie seulement de l’activité.
C : Ne fait pas – soit pas du tout et il FAIT FAIRE A SA PLACE – soit une préparation est nécessaire avec des ordres répétés, des explications, des
vérifications, avec accompagnement de l’activité et il faut FAIRE FAIRE - Dans toutes les circonstances où la personne NE FAIT PAS. Le soignant est
présent auprès de la personne durant toute l’activité.
CORPOREL
TOILETTE (et préparation du matériel – ne doit pas dépasser une heure – tenir compte des habitudes antérieures)
Haut du corps (visage, tronc, membres supérieurs, mains, rasage, coup de peigne) :
A
B
C
A
B
C
Bas du corps (régions intimes, membres inférieurs, pieds) :
HABILLAGE (Habillage, Déshabillage et préparation des vêtements – maximum heure) :
A
B
C
Moyen du corps (boutonnage des chemises, vestes, fermetures éclairs, ceintures, bretelles, pressions) :
A
B
C
Bas du corps (vêtements passés par les jambes, y compris chaussettes, bas et chaussures) :
A
B
C
ALIMENTATION
SE SERVIR (couper la viande, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit, remplir son verre) :
A
B
C
MANGER (porter les aliments à sa bouche et les avaler) :
A
B
C
ELIMINATION (attention aux protections abusives dites « d’accueil »)
URINAIRE (assurer l’hygiène de l’élimination urinaire) :
A
B
C
A
B
C
ANALE (assurer l’hygiène de l’élimination anale) :
DEPLACEMENT
TRANSFERT (passer d’une des trois positions à une autre, dans les deux sens sans présence ni surveillance d’un soignant) :
A
B
C
A
B
C
A
B
C
DEPLACEMENT INTERIEUR (dans le lieu de vie) :
DEPLACEMENT EXTERIEUR (cad dehors, en plein air) :
COMMUNICATION A DISTANCE
A
B
C
MENTAL
COHERENCE :
A = propos ou conduite logique, correcte et sensé - B = troubles légers (prétend à tord qu’on a volé, gestes déplacés sans agressivité excessive),
stimulation - C = confusion, incohérence (prend sa fille pour sa mère, se promène nue dans l’établissement)
Communication décodée (moyens de communication verbaux et non verbaux dont dispose la personne) :
A
B
C
A
B
C
Sociabilité (acceptation et recherche de relations avec les autres, sans agressivité verbale et physique) :
Agressivité verbale ou physique
A
B
C
Rapport au danger (vis à vis d’une situation mettant en péril l’intégralité corporelle ou la vie d’elle-même ou d’autrui)
A
B
C
Convention sociale (mesure de la perte ou non des notions de bienséance…)
A
B
C
B
C
B
C
ORIENTATION :
Dans l’espace
A
Dans le temps
A
TRAITEMENT EN COURS (préciser la pathologie exacte) :
Médicaments
Date Début
A jeun
Matin
Midi
16:00
Soir
Nuit
Observations
Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
Prescriptions sans rapport avec l’affection de longue durée
(MALADIES INTERCURRENTES)
Je soussigné(e) Docteur :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
déclare avoir examiné Monsieur ou Madame :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Si
le résident le désire, je continuerai à suivre mon patient à l’EHPAD La Rose de Noël et je
m ‘engage à assurer le suivi médical régulier et à répondre aux situations d’urgence concernant ce
résident sur demande de l’Infirmière référente :
 Oui
 Non
Le :…………………à……………………………………………………………
CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN TRAITANT
Remis en mains propres sous pli confidentiel au médecin de la résidence