feuille de renseignements chien - Clinique vétérinaire Clémenceau
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feuille de renseignements chien - Clinique vétérinaire Clémenceau
Clinique Vétérinaire Clemenceau 144 rue de chatillon 35200 Rennes 0299504855 et 19 avenue Alphonse Legault 35170 Bruz 0299526574 FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS CONSULTATION CHIEN Nom : Race : Date de naissance : Lieu et Age d’adoption : Sexe : ☐Male ☐ Femelle Poids : Habitat : ☐Maison ☐Appartement Autres animaux : ☐Oui Stérilisation : ☐Oui ☐Non Identification : ☐Oui ☐Non ☐Jardin ☐Non Si oui, lesquels et vivent-ils ensemble ou séparément : ……………………………………………………………………… Lieu de couchage : ☐Panier ☐Pièce fermée ☐Chambre ☐A l’extérieur Alimentation : ☐Alimentation ménagère ☐Croquettes ☐Pâté/mousse ☐Friandises ☐Petits à côtés Si croquettes ou pâtés, de quelle marque s’agit-il ?................................................................................. Détail composition : emmener l’étiquette Fréquence de distribution : …………………………………………………………………………………………………………………. Fréquence des sorties et durée ? ............................................................................................................. Problèmes de comportement : ☐Malpropreté ☐Marquage urinaire ☐Hyper attachement ☐Agressivité ☐Autres Si autres, détails : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Jeux : ☐Balles ☐Cordes ☐Kong ☐Peluches ☐Frisbee ☐Autres Si autres, détails : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres informations utiles : 1. Antécédents médicaux et traitements : ………………………………………………………………………………….. 2. Vermifuges (médicaments contre les vers), date du dernier traitement : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Antiparasitaires externe (puces, tiques, moustiques), fréquence d’administration : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Vaccinations : …………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Antécédents comportementaux : …………………………………………………………………………………………… Questions : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….