Formulaire de demande de remboursement

indemnities
international
APRIL International UK
Minster House, 42 Mincing Lane
London EC3R 7AE, United Kingdom
Comment déclarer une
indemnité médicale ?
Téléphone: +44 (0) 20 3418 0496
Télécopie: +44 (0) 20 7118 1178
E-mail: [email protected]
IL EST NÉCESSAIRE D’OBTENIR LA PRÉ-AUTORISATION DE LA COMPAGNIE DES SECOURS POUR TOUTES LES
INDEMNITÉS D’HOSPITALISATION, LES INDEMNITÉS DONT LE COÛT EST SUPÉRIEUR À £2,500/$4,250/€3,250 ET
LES INDEMNITÉS D’ÉVACUATION MÉDICALE D’URGENCE. LA NON-OBTENTION D’UNE AUTORISATION PRÉALABLE
PEUT ENTRAÎNER L’INVALIDATION DE VOTRE INDEMNITÉ.
Pour toute question ou information complémentaire concernant les indemnités médicales, ou si vous n’êtes pas certain
des cas où la pré-autorisation est requise, veuillez appeler notre Service d’Indemnités Médicales par téléphone au
+44 (0)20 3418 0496 ou par émail à [email protected]
Il existe trois types d’indemnité médicale
1. Les indemnités pour les traitements ambulatoires
a.Lors de chaque visite chez un médecin/dentiste ou dans un
hôpital, n’oubliez pas de prendre un formulaire de demande
de remboursement. Vous devez remplir les Sections A et B. Le
médecin/dentiste traitant doit se charger de remplir et de signer
la Section C ou D.
Assurez-vous d’avoir répondu à toutes les questions de chaque
Section. Les tirets, vus et autres signes ne seront pas considérés
comme des réponses acceptables et ne feront que retarder le
remboursement de votre indemnité.
b. Un formulaire de demande de remboursement doit être rempli
séparément pour chaque maladie ou traitement dentaire.
c. L
e formulaire de demande de remboursement et les factures
originales doivent nous être transmis dans les 90 jours qui
suivent le début du traitement. Au cas où vous ne réussiriez pas
à vous procurer les factures originales dans ce délai, il vous est
toutefois demandé de nous envoyer le formulaire de demande de
remboursement et de nous faire parvenir au plus vite les factures
originales, dès réception.
d. L
e formulaire de demande de remboursement ainsi que les
factures originales, doivent nous être envoyés à l’adresse suivante :
APRIL International UK
Minster House
42 Mincing Lane
London EC3R 7AE
United Kingdom
2.Les indemnités pour l’hospitalisation ou les indemnités dont le coût excède £2,500/$4,250/€3,250
Avant une hospitalisation, ou dans le cas où vos frais médicaux
dépasseraient £2,500/$4,250/€3,250, vous devez obtenir la préautorisation de la Compagnie des Secours. Dans une situation
d’urgence médicale, la Compagnie des Secours doit être avertie
dans les 72 heures qui suivent le début du traitement. Demandez
à votre hôpital de contacter la Compagnie des Secours (24h/24h).
Celle-ci sera en mesure de confirmer la couverture d’assurance,
d’approuver les frais de traitement et d’arranger le paiement
directement avec l’hôpital.
SI LA COMPAGNIE DES SECOURS N’EST PAS CONTACTÉE
AVANT L’ENGAGEMENT DE FRAIS, L’ASSURÉ DEVRA S’EN
TENIR RESPONSABLE, A RAISON DE £1,000/$1,700/€1,300,
POUR CHAQUE INDEMNITÉ.
Téléphone: +44 (0)1243 621 585
Télécopie: +44 (0)1243 773 169
E-mail: [email protected]
3.Les indemnités pour les évacuations d’urgence médicale
Si vous devez subir un traitement médical, qui n’est pas disponible
localement, la Police d’Assurance couvre généralement l’Évacuation
Médicale d’Urgence.
1. N
om complet du Patient, sa date de naissance, sa nationalité et
son adresse actuelle
a. Avant de prendre des dispositions pour voyager, vous devez
obtenir la pré-autorisation de la Compagnie des Secours. Veuillez
appeler en premier lieu le numéro suivant :
3. Maladie/Situation/Assistance demandée
Téléphone: Télécopie: E-mail: +44 (0)1243 621 585
+44 (0)1243 773 169
[email protected]
Ce numéro est disponible 24h/24, 365 jours par an. Les
conseillers auront besoin des informations suivantes (merci d’y
être préparé avant de joindre l’assistance) :
2. Numéro de police et date d’échéance
4. Date de l’accident/du fait
5. Nom et numéro de téléphone de l’hôpital
6. Nom et numéro de téléphone du médecin traitant
7. Nom du médecin/généraliste habituel du patient, (si existant)
b.La Compagnie des Secours vous informera de la procédure à
suivre et se chargera de l’achat des billets d’avion, si nécessaire.
La Compagnie des Secours s’occupera également d’organiser
l’hospitalisation dès l’arrivée à la destination convenue.
PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES: Les détails et informations dont vous nous avez fait part feront partie des données
personnelles détenues par APRIL International UK Limited. Celles-ci seront utilisées pour la provision et l’administration des produits et
services d’assurance. APRIL International UK Limited est en droit de divulguer vos données personnelles aux compagnies d’assurance et leurs
agents pour la souscription, le traitement d’indemnités et la prévention des fraudes. De plus, APRIL International UK Limited est en mesure de
contacter des compagnies d’assurance pour procéder à la vérification des vos réponses. De plus amples informations à propos du traitement
des données personnelles effectué par APRIL International UK Limited sont disponibles au registre détenu par le Commissaire d’Information.
APRIL International UK Limited est un nom commercial de APRIL Medibroker Limited
Agréé et régi par l’autorité en Gestion d’ Autorité finançière.
Siège social : Minster House, 42 Mincing Lane, London EC3R 7AE, United Kingdom · Enregistrée en Angleterre sous le n° 7261287
AOÛT 2015
international
Veuillez compléter ce formulaire et le renvoyer à:
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APRIL International UK
Minster House, 42 Mincing Lane
London EC3R 7AE, United Kingdom
Formulaire de demande de remboursement
Téléphone: +44 (0) 20 3418 0496
Télécopie: +44 (0) 20 7118 1178
E-mail: [email protected]
VEUILLEZ COMPLÉTER CE FORMULAIRE EN CAPITALES D’IMPRIMERIE ET COCHER LES CASES APPROPRIÉES.
TOUT FORMULAIRE PARTIELLEMENT REMPLI RETARDERA LE RÈGLEMENT DE VOTRE DEMANDE DE REMBOURSEMENT.
VEUILLEZ VOUS ASSURER D’AVOIR LU LES PROCÉDURES DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT AVANT D’ENVOYER CE FORMULAIRE.
Comment faire une demande de remboursement
Une notification écrite des demandes de remboursement doit être
envoyée dans un délai de maximum de 90 jours à compter de la date
de la première consultation, même lorsque les originaux des factures
ne sont pas encore disponibles. Afin de nous aider à traiter rapidement
votre demande de remboursement, merci de bien vouloir:
1.compléter un formulaire de demande de remboursement différent
pour chaque demande de remboursement de frais relatifs à une
maladie, un accident, un traitement dentaire, une grossesse ou un
acte de médecine préventive et pour chaque Assuré
2.vérifier que le médecin ou le dentiste qui vous a soigné a bien
rempli toutes les rubriques présentes au verso de ce document
Section A – Informations relatives au patient
3.vérifier qu’une réponse complète a été apportée à TOUTES les
questions (les tirets et les croix ne sont pas recevables)
4.vous assurer que TOUS les traitements dentaires routines sont pris
en charge avec une confirmation de suivi annuel.
5.lors du calcul des remboursements, nous utilisons le taux de
change en vigueur au moment du règlement.
6.vous devez nous envoyer les originaux des justificatifs des traitements reçus.
7.Important : Toutes les demandes de remboursement liées à
une hospitalisation, ainsi que toutes les autres demandes de
remboursement susceptibles, d’emblée, de dépasser la somme de
£2500 doivent être préalablement autorisées par CEGA, faute de quoi
l’assuré devra payer £1000 au titre des frais liés aux traitements.:
À COMPLÉTER PAR L’ASSURÉ OU PAR SON REPRÉSENTANT LÉGAL
1. Nom complet:
Titre:
5. Adresse postale complète du demandeur:
M
Mme
Mlle
Ms
Autre
Surnom:
Code postal:
Prénoms:
Pays de résidence:
2. Date de naissance:
Téléphone:
3. Numéro de Certificat:
Télécopie:
4.Sexe:
Homme
E-mail:
Femme
Section B – Informations relatives à la demande de remboursement
À COMPLÉTER PAR L’ASSURÉ OU PAR SON REPRÉSENTANT LÉGAL
6. Indiquez la nature de la maladie et la date d’apparition des
premiers symptômes:
8. Depuis combien de temps présentiez-vous ces symptômes avant
de consulter votre médecin?
7.Avez-vous déjà reçu un traitement (y compris des médicaments
de prescription) pour cette maladie ou pour toute autre maladie
similaire avant cet épisode? Veuillez indiquer les dates et le
détail du traitement précédent.
9. Si la cause de la maladie est liée à un accident, indiquez la date
de l’accident et donnez une brève description des circonstances
de l’accident et des blessures reçues:
10.Avez-vous souscrit une autre assurance couvrant les
prestations de santé?
11.
Date du
traitement
Liste des dépenses dont vous
demandez le remboursement
(Les originaux des justificatifs sont obligatoires)
Devise monétaire
et montant réglé
Indiquez en détail auprès de qui
vous souhaitez que le règlement
soit effectué
Devise du
règlement
Section B Suite au verso...
Veuillez noter que vos assureurs ont habilité APRIL International UK Limited à gérer les demandes de remboursement pour leur compte sous réserve de certaines
restrictions. Si vous ne souhaitez pas que nous agissions en qualité de mandataire à votre service ainsi qu’à celui de vos assureurs et prenions ainsi en main
votre demande de remboursement, nous vous prions de nous l’indiquer par retour de courrier. Nous prendrons alors les mesures nécessaires afin que ce soit vos
assureurs qui gèrent personnellement votre demande de remboursement.
PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES: Les détails et informations dont vous nous avez fait part feront partie des données personnelles détenues par
APRIL International UK Limited. Celles-ci seront utilisées pour la provision et l’administration des produits et services d’assurance. APRIL International UK
Limited est en droit de divulguer vos données personnelles aux compagnies d’assurance et leurs agents pour la souscription, le traitement d’indemnités et la
prévention des fraudes. De plus, APRIL International UK Limited est en mesure de contacter des compagnies d’assurance pour procéder à la vérification des vos
réponses. De plus amples informations à propos du traitement des données personnelles effectué par APRIL International UK Limited sont disponibles au registre
détenu par le Commissaire d’Information.
AOÛT 2015
12.Comptez-vous soumettre d’autres comptes ? Si oui, prière depréciser:
13.Est-ce la suite d’un traitement antérieur ou actuel pour lequel vous
avez déjà déposé une demande de remboursement dans le cadre de
cette police d’assurance ? Si oui, veuillez détailler et mentionner le
numéro de référence de la demande de remboursement:
14.Veuillez indiquer le nom et l’adresse de votre médecin
généraliste habituel:
16. J’autorise (1) l’accès aux informations médicales nécessaires au traitement
de cette demande de remboursement et (2) l’utilisation de toute
information médicale ou autre donnée personnelle fournie par moi-même
ou par mon médecin/dentiste et la transmission de telles informations
aux souscripteurs via les agents chargés de traiter la demande de
remboursement et, si nécessaire, aux experts sinistre dans le cadre de cette
souscription. Je déclare n’avoir reçu aucun avis ou traitement médical, ni
présenté aucun symptôme relatifs à la maladie/blessure pour laquelle je
soumets aujourd’hui une demande de remboursement dans les deux ans
précédant la première date de la présente police d’assurance. (Cette clause
ne s’applique pas où l’exclusion relative aux Maladies pré-existantes
a été supprimée.) Au meilleur de mes connaissances, tous les détails
mentionnés ci-dessus sont factuels.
Signature de l’Assuré ou de son représentant légal :
15.Veuillez indiquer les autres médecins ou chirurgiens qui vous
ont traités pour cette maladie ou pour des maladies en rapport:
Date:
LES RUBRIQUES CI-DESSOUS DOIVENT ÊTRE COMPLETÉES
PARLE MÉDECIN/DENTISTE TRAITANT
Section C – Informations médicales
À COMPLÉTER PAR LE MÉDECIN TRAITANT
17.Veuillez indiquer la date à laquelle le patient vous a consulté
pour la première fois pour cette maladie ou pour une maladie
similaire ou en rapport:
22.Veuillez dresser l’historique de cette maladie ou de toute
maladie en rapport ou similaire, en indiquant les dates de
tout traitement ou examen antérieur:
18.Veuillez decrier les symptôms presents et la date que les
symptoms premierement ont commencé:
19.Veuillez indiquer le nom et l’adresse du médecin référant:
Code postal:
Téléphone:
Télécopie:
E-mail:
23.Si tout ou partie du traitement a été prescrit dans le cadre
d’un acte de chirurgie esthétique, veuillez indiquer le
montant ou la part des coûts encourus:
24.Avez-vous une raison de penser qu’un traitement a déjà été
prescrit antérieurement pour la même maladie ou pour une
maladie similaire? Si oui, veuillez détailler:
20.Veuillez indiquer votre diagnostic concernant cette maladie/blessure:
21.La maladie peut-elle raisonnablement être considérée comme
une maladie congénitale ou comme une anomalie congénitale? Si oui, veuillez détailler:
25.En cas de demande de remboursement liée à une maternité, veuillez
indiquer la date prévue d’accouchement et la date à laquelle la patiente
vous a consulté pour la première fois pour cette grossesse:
Signature du médecin traitant:
Veuillez indiquer vos qualifications
Section D – Informations relatives à des soins dentaires de routine
À COMPLÉTER PAR LE DENTISTE TRAITANT
a.
Le patient a-t-il effectué un contrôle de routine au cours des 12 derniers mois et tous les soins nécessaires ont-ils été effectués?
b.Selon vous, le patient a-t-il appliqué une hygiène dentaire adéquate?
d. Veuillez indiquer votre nom et votre adresse:
Code postal:
Téléphone:
Télécopie:
E mail:
Signature du dentiste traitant:
c.
Veuillez décrire les besoins dentaires relatifs à cette demande
de remboursement:
Veuillez indiquer vos qualifications
APRIL International UK Limited est un nom commercial de APRIL Medibroker Limited · Agréé et régi par l’autorité en Gestion d’ Autorité finançière.
Siège social : Minster House, 42 Mincing Lane, London EC3R 7AE, United Kingdom · Enregistrée en Angleterre sous le n° 7261287
AOÛT 2015
DEMANDE DE REMBOURSEMENT PAR VIREMENT BANCAIRE FORMULAIRE POUR COORDONNEES BANCAIRES Veuillez compléter ce formulaire et le renvoyer à April International UK soit par Fax: + 44 (0) 207 118 1178 Email: claims@april‐international.co.uk Nom du client : Numéro de police : Nom de la banque : Adresse de la banque :
Titulaire du compte : Numéro de compte : Code bancaire (seulement UK) : Numéro Swift : Numéro IBAN : Veuillez noter que notre banque demande le numéro SWIFT ET le numéro IBAN pour TOUS les virements bancaires internationaux. APRIL International UK, Minster House, 42 Mincing Lane, London, EC3R 7AE, England. Tel: +44 (0) 203 418 0496 Fax: +44 (0) 20 7118 1178 Email: claims@april‐international.co.uk