demande de remboursement - iA-VAG

DEMANDE DE REMBOURSEMENT
Paiement à l’institution financière et/ou au client
Je (Nous),
, désire (désirons) annuler la protection d’assurance suivante dont le
numéro de certificat est le
:
‰‰ TOUTES les protections d’assurance
ou selectionnez seulement les protections d’assurance que vous souhaitez annuler.
‰‰ Assurance vie temporaire mensuelle décroissante et assurance vie valeur résiduelle
‰‰ Assurance vie PLUS temporaire mensuelle décroissante
‰‰ Assurance maladie grave (MG) temporaire mensuelle décroissante et assurance MG valeur résiduelle
‰‰ Assurance MG PLUS temporaire mensuelle décroissante
‰‰ Assurance invalidité
Cette assurance a été souscrite le
de
DATE (JJ/MM/AAAA)
NOM DU CONCESSIONNAIRE
Veuillez indiquer la raison de l’annulation :
A.
Vous désirez seulement annuler votre assurance. – Vous avez toujours un prêt en vigueur auprès de votre institution financière.
 N. B. Tout remboursement sera envoyé à votre institution financière afin de créditer votre prêt.
Information requise si vous avez choisi la raison A.
Nom de l’institution financière
Adresse
Ville
Province
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur
Numéro de prêt
(
(
)
)
(
Code postal
)
B.
 Le prêt a été refinancé ou remboursé en entier le
20
comme indiqué sur la preuve de paiement ci-jointe.
IMPORTANT pour la raison B. : Vous devez obtenir auprès de votre institution financière une lettre donnant des détails sur
le prêt et sur laquelle figure la date de remboursement ou de refinancement du prêt. Si aucune preuve de paiement
acceptable n’est jointe, le chèque de remboursement sera fait à l’ordre du ou des assurés et de l’institution financière.
Une photocopie du chèque de remboursement ou un reçu pour ce chèque ne constituent pas une preuve suffisante.
C.
 Autre raison :
Information requise si vous avez choisi les raisons B. ou C. (s’il y a lieu) :
Veuillez faire le chèque à l’ordre de :
Adresse
Ville
Numéro de téléphone
(
Province
Code postal
Numéro de télécopieur
(
)
)
IMPORTANT : Si la protection est conjointe, la signature de tous les débiteurs est demandée.
Je (Nous) comprends (comprenons) que cette information est susceptible d’être échangée avec le Créancier/Titulaire de la police collective en cas d’annulation.
J’ (Nous) autorise (autorisons) Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. (« Industrielle Alliance ») à communiquer avec la source de financement pour
confirmer le remboursement du prêt.
Signature de l’assuré(e)
Signature de l’assuré(e) conjoint(e)
Date (JJ/MM/AAAA)
Veuillez faire parvenir le présent formulaire rempli et une photocopie de votre certificat à :
Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc.
C. P. 5900, 2165, Broadway Ouest, Vancouver (Colombie-Britannique) V6B 5H6
Tél. : 604-737-9374
Sans frais : 1-800-663-9498
Téléc. : 604-734-4978
Réservé à Industrielle Alliance: Numéro d’identification du chèque :
COPIE 1 – Administrateur
FORMULAIRE 7029F (MAR/2013)
COPIE 2 – Créancier
COPIE 3 – Client