ANGERS NAT SYNCHRO
Transcription
ANGERS NAT SYNCHRO
ANGERS NAT SYNCHRO DOSSIER TRESORERIE : INSCRIPTION 2012/2013 Photo NOM : PRENOM : ADRESSE : VILLE : CP : DATE DE NAISSANCE : RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE RESPONSABLE DU REGLEMENT : NOM : PRENOM : ADRESSE : VILLE : CP : TEL FIXE : TEL PORTABLE : MAIL : NE PAS REMPLIR CI-DESSOUS (Rempli par le trésorier) Cotisation annuelle : (Cotisation 2 ième 205€ (Encaissée en septembre) ___________ nageuse d’une même famille : 185€) A déduire : Chèque ANCV coupon sport ou vacances ___________ Chèque Pass’Culture sport pratique sportive avec talon ___________ Carte partenaire de la ville d’Angers validité (15/10/2012) ___________ La Poste donner un chèque de caution ___________ Soit un solde à régler de : Chèque sur________ n°________ pour le_________ ___________ Chèque sur________ n°________ pour le _________ ___________ Chèque sur________ n°________ pour le _________ ___________ Espèces Reçu N°__________ ___________ Pour un étalement du paiement, voir avec le trésorier. La cotisation devra être payée pour le 31 décembre 2012 Pièces jointes 2 photos d’identité récentes 4 enveloppes 4 timbres