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DEMANDE DE REMBOURSEMENT
DE SOINS A L’ETRANGER
CIGNA International
Connecticut General Life Insurance Company
A
Siège social :
Adresse :
Wilmington, Delaware, Etats-Unis
P.O. Box 15111
Wilmington, DE 19850
Téléphone :
+1 800 243.1348 (hors USA : via ATT + accès)
+1 302 797 3535 (hors USA, PCV accepté)
(302) 797 3150 (USA)
+1 800 243 6998 (hors USA, via ATT + accès)
Télécopie:
Site Web :
http://www.cignaenvoy.com
INFORMATION IMPORTANTE
Pour que votre demande de remboursement soit prise en compte, vous devez compléter et signer ce formulaire. Veuillez retourner
ce formulaire dûment rempli et signé à l’adresse indiquée ci-dessus, accompagné des documents / reçus établis par le médecin ou
l’hôpital traitant, précisant les dates du traitement, le diagnostic, le formulaire de remboursement utilisé et les frais du traitement.
Veuillez dactylographier les informations ou écrire en caractères d’imprimerie. Veillez à remplir les sections A et B ainsi que les
lignes de Signature. Pour une demande de paiement par transfert bancaire, veuillez remplir la section C. Si vous bénéficiez d’une
autre couverture de frais médicaux, ou si votre demande résulte d’un accident ou d’un accident professionnel, veuillez remplir la
section D. Veuillez établir un formulaire de demande de remboursement distinct pour chaque membre de votre famille.
SECTION A. EMPLOYE / PATIENT ET INFORMATIONS DE VOYAGE
Date des soins (première date si plusieurs dates) ___________________
Pays d’application des soins_____________________________
Diagnostic / Motif du traitement
(à préciser pour chaque soin reçu)
Dates de voyage : (obligatoire pour la demande de remboursement)
Date de départ du pays d’origine :__________________________________ Retour au pays d’origine le :
Employeur ___________________________________________________ N° de police / groupe
Nom de l’employé _____________________________________________ Date de naissance
Nom du patient ________________________________________________ Date de naissance
Adresse
Code postal
Veuillez préciser les indicatifs de pays et de région avec les numéros de téléphone ou de télécopie
Domicile : _________________________ Travail : __________________________ Télécopie :
SECTION B. INFORMATIONS DE REGLEMENT
(Veuillez remplir l’option 1 ou l’option 2 et indiquer la devise préférée pour le règlement)
Devise de règlement préférée _____________________________________________________________________________
En l’absence de mention de devise spécifique, le règlement sera effectué en dollars US
o Option 1 Paiement à l’EMPLOYE
o Option 2 Paiement au FOURNISSEUR du service
Indiquez où vous voulez recevoir le règlement.
(ex : hôpital, médecin, clinique)
o Chèque (envoi à l’adresse indiquée plus haut)
o Transfert bancaire (compléter la section C)
o Courrier direct (remise de chèque à votre banque, USA et
Canada)
N° de compte
Nom de la banque
Titulaire du compte
Adresse de l’agence __________________________________
Nom du fournisseur
Adresse du fournisseur
Ville
Etat/Province/Dpt
Pays
Code postal
N° de téléphone
SECTION C. DEMANDE DE TRANSFERT TELEGRAPHIQUE (Compléter uniquement si ce moyen de paiement est
demandé)
Pour les détails nécessaires à VOTRE banque pour recevoir le transfert, veuillez la contacter directement. Notez que votre banque
: pas
ou d’autres banques correspondantes peuvent déduire des frais sur la réception d’un transfertPaiement
; de tels concernant
frais ne sont
remboursables au titre de cette assurance maladie.
q Uniquement cette
demande de
Nom du titulaire du compte :
remboursement
Adresse du bénéficiaire :
q Toutes demandes
jusqu’à nouvel ordre
N° de téléphone du bénéficiaire :
Numéro du compte :
Code banque / Swift :
NOTE :
Du fait des frais et
commissions bancaires
éventuels, nous suggérons
de demander un paiement
par chèque pour les
montants inférieurs à US
$100.00.
Code de tri :
N° RUT (obligatoire pour les comptes au Chili) :
Devise du compte :
Nom de la banque :
Adresse de la banque :
SECTION D. AUTRE ASSURANCE (Compléter seulement si une autre assurance intervient ou si la demande concerne un
accident ou un accident du travail)
Avez-vous une autre assurance ?
o OUI
o NON
Si OUI, veuillez en indiquer la source.
1. Source de l’autre assurance
2. Cette demande concerne-t-elle un accident ou un accident du travail ?
o Accident (continuez au N° 3) o Accident du travail (continuez au N° 3)
o Non, demande non liée à un accident ni au travail (continuez en section Signature)
3. Veuillez décrire brièvement comment l’accident ou l’accident du travail s’est produit :
4. Si la demande concerne un accident, attendez-vous un remboursement d’une autre source? o OUI o NON
Si OUI, veuillez préciser cette source
CONFIDENTIALITE : Les informations collectées vous concernant ne seront transmises à quiconque sans votre consentement
préalable, sauf en cas de nécessité pour l’exécution de nos opérations. Les seules personnes ayant accès à ces informations sont des
employés de CIGNA chargés du traitement de votre police d’assurance ou de vos demandes et ceux ayant besoin de ces
informations pour des motifs d’assurance, réglementaires ou légaux. Dans tout autre cas, nous vous présenterons une demande
préalable d’autorisation écrite de divulguer des informations vous concernant.
AVIS SUR LA FRAUDE : Toute personne commettant sciemment et intentionnement une fraude ou une tromperie envers tout
assureur, ou présentant une demande de remboursement contenant des informations inexactes, incomplètes ou trompeuses se rend
coupable de délit.
AUTORISATION DE PAIEMENT : J’autorise le paiement dans les conditions indiquées en section B du présent formulaire.
SIGNATURE DE L’EMPLOYE : _______________________________________________ DATE:
SIGNATURE ET DECHARGE DU PATIENT (Parent ou responsable légal pour un[e] mineur[e]) :
Je soussigné(e) certifie, sauf erreur ou omission de ma part, que la présente demande de remboursement ne contient aucune
information inexacte, trompeuse ni incomplète. J’autorise la divulgation de toute pièce du dossier ou autre information
éventuellement nécessaire pour la détermination des indemnités à payer.
SIGNATURE DU PATIENT : _______________________________________________
# 101106 Rev 04/2010
DATE: