RESSOURCES Moyenne mensuelle Salaires - fbdh

DÉCOMPTE DE RESSOURCES ET CHARGES
Procédure :
NOM :
Adresse :
Juridiction :
Prénom :
RESSOURCES
Salaires (douze derniers mois)
RSA
ASSEDIC
Retraite, Préretraite
Allocations familiales
Prime à l'emploi
Pensions alimentaires, Rentes
Revenus locatifs
TOTAL DES RESSOURCES MENSUELLES (A)
Moyenne mensuelle
CHARGES
Loyer et charges (APL déduites) selon quittances
Remboursement de prêt(s) immobilier(s)
Taxe d'habitation, redevance télé, taxe foncière
Impôts sur le revenu
EDF, GDF, fuel
Appels de primes d'assurances (automobile, habitation, mutuelle)
Remboursement de crédit automobile
Remboursement de crédit mobilier
Remboursement de crédit(s)
Pension(s) alimentaire(s), prestation compensatoire
Autres (téléphone, internet, frais de voiture, etc)
Moyenne mensuelle
TOTAL DES CHARGES MENSUELLES (B)
REVENU MENSUEL DISPONIBLE (A – B)
VEUILLEZ VOUS MUNIR DE CE DOCUMENT COMPLÉTÉ ET SIGNÉ POUR L'AUDIENCE
OU LE TRANSMETTRE À VOTRE AVOCAT AVANT L'AUDIENCE ACCOMPAGNÉ DES
PIÈCES JUSTIFICATIVES EN PHOTOCOPIES.
Pièces jointes :
Fait le
Signature :