Déclaration réglementaire d`affiliation

DÉCLARATION RÉGLEMENTAIRE
NB : si votre première retraite auprès d'un régime de base obligatoire a été liquidée à compter du 1 er janvier 2015,
les cotisations versées au titre de la poursuite ou de la reprise d'activité n'ouvrent aucun droit supplémentaire à
retraite auprès de tous les régimes de retraite de base et complémentaire.
RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT :
NP-0000010050
N° de Sécurité sociale :
Nom de famille :
Nom de naissance :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Département :
ADRESSE : cochez l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir vos courriers.
 Adresse personnelle :
N° et nom de la voie :
Code postal :
Commune :
 Adresse professionnelle :
Nom de la société :
N° et nom de la voie :
Code postal :
Commune :
COORDONNÉES :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
E-mail :
.................................................................@........................................................
SITUATION FAMILIALE : cochez la case correspondant à votre situation.
Célibataire
Marié(e)
Pacsé(e)
Remarié(e)
Divorcé(e)
Fin de Pacs
Veuf(ve)
Marié(e) le :
Nombre d'enfants :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE CONJOINT(E) :à compléter si vous êtes marié(e)s ou pacsé(e)s.
N° de Sécurité sociale :
Nom de famille :
Nom de naissance :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Département :
T.S.V.P.→
SITUATION PROFESSIONNELLE :
Numéro d'affiliation CIPAV :
C
I
Si vous avez déjà été affilié(e).
Nature de la profession non salariée :
Exemple : conseil, architecte, psychologue...
Ostéopathe, indiquez votre n° ADELI :
Impératif pour votre affiliation.
Gérant, indiquez la nature de la société :
Activité de la société, ex: formation, conseil...
Date de début d'activité libérale :
Vous serez affilié(e) au 1er jour du trimestre civil suivant la date de début d'activité.
AIDE A LA CRÉATION D'ENTREPRISE (ACCRE) : joindre un justificatif.
 J'ai demandé l'aide à la création d'entreprise et je m'engage à prévenir la CIPAV si l'URSSAF rejette ma demande.
VOS REVENUS PROFESSIONNELS :
Année N-1
(2015)
Vous exercez depuis plus d'un an :
Année N-2
(2014)
Année N-3
(2013)
Année N-4
(2012)
Année N-5
(2011)
Montant de vos revenus non salariés nets*
*après abattement des impôts + charges facultatives (de type Loi Madelin) + dividendes
OPTIONS
voir le guide sur le site www.cipav-retraite.fr
RÉGIME DE BASE :
► Les deux 1ères années d'affiliation, une cotisation provisionnelle est appelée : 1ère année : 741 € et 2ème année : 1 053 €.
Cette cotisation est réajustée l'année suivante lorsque vos revenus professionnels sont connus, sauf en cas de cessation
d'activité ou de liquidation des droits.
► Cependant, vous pouvez demander à cotiser sur le revenu professionnel net que vous pensez réaliser en 2016 :
Cochez une des cases ci-contre : c Revenu estimé* 2016 : .............................. €
c Revenu estimé* 2016 déficitaire
*Cette demande ne peut être faite qu'une seule fois jusqu'au 31 août 2016 et jusqu'au 30 octobre 2016 pour les 1 ères et 2èmes année d'affiliation. Lors de la
régularisation, si votre revenu s'avère supérieur au revenu estimé, une majoration de 5 à 10% sera appliquée sur l'insuffisance de versement.
RÉGIME DE RETRAITE COMPLÉMENTAIRE :
► La 1ère année d'activité, vous bénéficiez automatiquement d'une réduction de 100 % de la cotisation. En revanche, aucun
point de retraite n'est attribué. Si vous souhaitez acquérir des points, vous pouvez opter pour une cotisation en classe A ou B :
Cochez une des cases ci-contre : c Classe A* (1 214 €)
c Classe B* (2 427 €)
*Cotisation proratisée selon la date d'affiliation
RÉGIME INVALIDITÉ-DÉCÈS :
► Les deux 1ères années d'affiliation, l'inscription est faite en classe A (76€). Vous pouvez demander une dispense de la
cotisation, sans condition de ressource la 1ère année, cependant, vous ne serez pas couvert par les garanties invalidité décès.
Cochez la case ci-contre :
c Je demande la dispense de la cotisation invalidité décès 2016
► Vous pouvez demander un changement de classe pour augmenter les garanties à compter de la 3ème année d'affiliation :
Cochez une des cases ci-contre : c Classe B (228€)
c Classe C (380€)
*Demande à effectuer avant le 1er/07/2016 pour un changement au 1er/01/2018. Il n'y a pas de changement possible après le 59ème anniversaire de l'adhérent(e).
DÉSIGNATION DU BÉNÉFICIAIRE DU CAPITAL-DÉCÈS :
Le capital-décès est attribué par ordre de priorité :
1au conjoint survivant non séparé de corps.
2aux enfants âgés de moins de 21 ans.
3à la personne physique nommément désignée par l’assuré(e).
● Si vous êtes marié(e) et/ou avez un ou des enfants de moins de 21 ans*, vous n’avez pas, actuellement, de déclaration particulière à
faire : l’identité et l’ordre de priorité des bénéficiaires sont fixés par les statuts.
● Par contre, si vous n’êtes pas marié(e) et n’avez pas d’enfants de moins de 21 ans, vous devez déclarer à la CIPAV comme
bénéficiaire de votre assurance décès une personne physique nommément désignée.
En cas de non-désignation, le capital-décès serait versé à la ou aux personnes qui étaient, au jour du décès, à votre charge effective,
totale et permanente. A défaut, la CIPAV ne pourrait pas verser de capital-décès.
Je soussigné(e) :_________________________________________________________________________________
désigne comme bénéficiaire du capital-décès : ________________________________________________________
née le :___/___/____ à : ____________________________________________________________________________
* En cas de modification de votre situation, n’oubliez pas de remplir un nouvel imprimé de désignation de bénéficiaire téléchargeable sur le site www.cipav-retraite.fr.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Fait à : …………………………………………, le : ……/……/……… Signature :
NB : même si vous estimez ne pas être visé(e) par la loi, veuillez remplir très exactement ce questionnaire qui nous permettra de justifier, le cas échéant, des raisons de votre non-inscription
auprès des organismes de la Sécurité sociale. La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 313-1, 313-3,
433-19, 441-1, 441-6 et 441-7 du code pénal). La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos
réponses.