GOLF DE BONDOUFLE

LICENCE F.F.G.
Enregistré le :
COTISATION A.S.G.V.G.
par :
Signature du
demandeur :
2014
Paiement ou par virement bancaire ou par carte sur le site de l’AS www.asgvg.com
Remplir soigneusement le formulaire pour une transmission correcte des informations à la F.F.G
Cochez les cases correspondantes à votre situation actuelle. Merci !
Nom : ………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………..
M F
Date de naissance : ……………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
Ville : …………………………………………….
Code postal : ………………………………………….
N° de tél.:……………………………………
N° Portable: …………………………………………
E - mail :……………………………………
Licence N° :………………………………………….
LICENCE FFG
ADULTE
JEUNE-ADULTE
JEUNE
ENFANT
né avant 1989
né de 1989 à 1995 inclus
né de 1996 à 2001 inclus
né à partir de 2002 inclus
-
TARIF 2014
51 €
28 €
17 €
14 €
(plus de 25 ans)
(de 19 à 25 ans)
(de 13 à 18 ans)
(de moins de 13 ans)
COTISATION A.S.G.V.G - TARIF 2014
ADULTE
JEUNE-ADULTE
JEUNE
ENFANT
né avant 1989
né de 1989 à 1995 inclus
né de 1996 à 2001 inclus
né à partir de 2002 inclus
TOTAL :
(de plus de 25 ans)
51 € ou 61€ *
(de 19 à 25 ans)
24 €
(de 13 à 18 ans)
15 €
(de moins de 13 ans)
8€
LICENCE et COTISATION A.S.G.V.G 2014
102 € ou 112€ *
52 €
32 €
22 €
ADULTE
JEUNE-ADULTE
JEUNE
ENFANT
* Les membres bienfaiteurs souhaitant donner un petit coup de pouce financier à l’AS
peuvent s’acquitter d’une cotisation majorée de 10€.
Règlement par chèque à l'ordre d’A.S.G.V.G. (Totalisant la licence FFG et la cotisation àl’A.S.)
Chèque
Espèces
Enregistrement A.S.G.V.G le : …………………………………
Montant total

……………….€
Par : ………………………
16/12/2013