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Tribunal d’Instance de THONON-LES-BAINS
Service de la protection des majeur
10 rue de l’Hôtel Dieu
BP 10516
74203 THONON LES BAINS CEDEX
Tél: 04.50.81.98.23
Fax: 04.50.81.98.29
FICHE DE RENSEIGNEMENTS À JOINDRE
A TOUTE DEMANDE D'OUVERTURE
D'UN RÉGIME DE PROTECTION
1) ETAT-CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNÉE PAR LA MESURE DE PROTECTION
- NOM :
- PRÉNOM :
NOM de jeune fille :
- Né(e) le :
à:
Département :
- Situation familiale :
9célibataire 9marié(e)
9 divorcé(e)
9en concubinage
9pacsé(e)
9veuf(ve)
9 séparé(e)
- Profession :
- Domicile, résidence habituelle, lieu de vie :
- Le cas échéant, lieu d'hospitalisation :
2) RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE FAISANT LA DEMANDE :
- NOM :
- PRÉNOM :
- Lien avec la personne concernée :
- Adresse :
- Tél. :
- Profession :
-1-
3) RAISONS DE LA DEMANDE
La personne visée ci-dessus, en raison d’une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés
mentales, soit de ses facultés corporelles :
9 a besoin d’une protection juridique temporaire ou d’être représentée pour l’accomplissement de
certains actes déterminés (SAUVEGARDE DE JUSTICE)
9 sans être hors d’état d’agir elle même, a besoin d’être conseillé(e) ou contrôlé(e) d’une manière
continue dans les actes importants de la vie courante (CURATELLE)
9 est en état de percevoir seul(e) ses revenus et d’assurer le règlement de ses dépenses
(curatelle simple)
9 est dans l’impossibilité de percevoir seul(e) ses revenus et d’assurer le règlement de ses
dépenses (curatelle renforcée, article 472 du code civil)
9 se trouve dans l’impossibilité d’agir personnellement et a besoin d’être représenté(e) d’une
manière continue dans les actes de la vie courante (TUTELLE)
La mesure de protection doit-elle porter :
9 sur la personne (choix du lieu de vie, relations avec les tiers...)
9 sur le patrimoine
9 sur la personne et le patrimoine
ENONCE DES FAITS (autres que l’état de santé) qui justifient la demande de mise sous mesure
de protection :
4) SA FAMILLE ET SES PROCHES
Indiquer les noms, prénoms, âges et adresses de chacun des membres de la famille et des
proches : Epoux(se), concubin(e), partenaire de PACS, enfants, petits enfants majeurs, frères et
soeurs à préciser dans la case lien de parenté :
NOM
PRÉNOM
LIEN DE
PARENTE
ADRESSE POSTALE
COMPLÈTE
TÉLÉPHONE
AGE
-2-
- PERSONNE SUSCEPTIBLE DE SE CHARGER DES FONCTIONS DE CURATEUR OU
DE TUTEUR DANS L’ENTOURAGE DE LA PERSONNE A PROTÉGER :
- NOM :
Né(e) le :
PRÉNOM :
à:
Département :
Domicile :
Téléphone :
Lien de parenté :
- Préférez-vous la désignation d'une personne extérieure à la famille et aux proches (un gérant de
tutelle habilité ou une association tutélaire habilitée) ?
5) LE PATRIMOINE DE LA PERSONNE A PROTÉGER
- REVENUS (salaires, allocations, pension de retraite....) :
- DETTES OU EMPRUNTS :
-3-
- COMPTES CHÈQUES, COMPTES D’EPARGNE, LIVRETS, CONTRATS
D’ASSURANCE-VIE (établir la liste des comptes avec leurs numéros, les soldes actuels et le nom
de l’établissement bancaire ou d’assurance) :
- EXISTE-T-IL DES PROCURATIONS ET SI OUI, SUR QUEL(S) COMPTE(S) ?
- IMMEUBLES (désignation, occupant, possesseur des clés) :
6) RENSEIGNEMENTS DIVERS
- Nom et adresse du médecin traitant :
(produire éventuellement un certificat médical)
- Nom et adresse du notaire :
- Est-il nécessaire de désigner immédiatement un mandataire spécial (administrateur
provisoire) pendant la durée de la procédure ?
Si oui, pour faire quels actes urgents ?
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- La personne à protéger a-t-elle été informée de la demande de mesure de protection ?
Si oui, par qui ?
Si non, pourquoi ?
- Si la demande de mesure de protection n'émane pas de la famille proche de la personne à protéger
(conjoint, parents, enfants, frères et soeurs), cette famille proche a-t-elle été informée de cette
demande ?
* Date :
* Signature obligatoire :
IMPORTANT :
Si vous faites partie des personnes ayant qualité pour saisir le juge des tutelles (conjoint,
concubin vivant en couple, partenaire de Pacs, ascendant, descendant, frère ou soeur,
curateur), votre demande ne pourra être examinée que si elle est accompagnée :
- d'un certificat médical établi par un médecin spécialiste inscrit sur la liste du
procureur de la république du tribunal du lieu de résidence de la personne a protéger
- d’une copie intégrale de l’acte de naissance de la personne a protéger.
La liste des médecins habilités est disponible au tribunal d’instance ou sur le site internet de la Cour
d’Appel de Chambéry sur le lien suivant : www.ca-chambery.justice.fr (rubrique Tribunal d’Instance
de Thonon Les Bains).
Le coût de ce certificat (160 €) est à la charge de la personne à protéger ; toutefois, si les ressources
de celle-ci sont insuffisantes, ce coût peut être avancé par l’Etat sur décision du Procureur de la
République. Il y aura lieu dans ce cas de faire parvenir cette fiche de renseignements au Procureur
de la République du lieu de domicile du majeur, en joignant les justificatifs des ressources.
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