FICHE DE RENSEIGNEMENTS REPRISE DE VIE COMMUNE

FICHE DE RENSEIGNEMENTS REPRISE DE VIE COMMUNE
Date et lieu de célébraton du mariage : …………………………………………………………………………………
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Date de la séparaton de Corps : ……………………………………………………………………………..………………………
Désignaton du tribunal qui a prononcé le Jugement : …………………….……………………………………………......
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Nom et prénom de l’époux : ………………………………………………………………………………………………….
Profession :……………………………………………………………………………………………………………………………..
Né le à : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse actuelle : ……………………………………………………………………………………………………………………
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Nom et prénom de l’époux : ………………………………………………………………………………………………….
Profession :……………………………………………………………………………………………………………………………..
Né le à : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse actuelle : ……………………………………………………………………………………………………………………
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Déclarons reprendre ou avoir repris la vie commune depuis le……………………………………………..
A l’adresse suivante : ……………………………………………………………………………………………………………..
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