FORMULAIRE D`INSCRIPTION STAGE FOOT PRO GRANDE

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
STAGE FOOT PRO
GRANDE CATÉGORIE
LE JOUEUR :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom :
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Date de naissance : _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _
Poste occupé : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ École de Foot / Club actuel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Débutant
Pratiquant Loisir
Pratiquant Club ou École
Niveau scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Etablissement scolaire fréquenté : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RESPONSABLE LÉGAL DU JOUEUR :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom :
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Profession et entreprise : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lien avec le joueur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse :
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Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BP : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
INFORMATIONS MÉDICALES :
Le joueur a-tSi oui, quel type de traitements suit-il ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Antécédents médicaux : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Allergies : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom et prénom du médecin traitant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro de téléphone du médecin traitant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone de la Personne à prévenir en cas d’urgence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Service de transport médical souhaité :
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Association Sportive Dakar Sacré-Cœur (DSC) - BP 25111 Dakar Fann – Sénégal
Tél.: 00 (221) 33 825 64 04 - Fax.: 00 (221) 33 825 64 05
Web : www.dakarsacrecoeur.com - Mail : [email protected]
DATES DE STAGES : tous les stages se feront dans la matinée de 9h à 12h.
MODULE 1 : LES FONDAMENTAUX
CHOIX
DATES
L 04/07/11 au V 08/07/11
L 11/07/11 au V 15/07/11
L 18/07/11 au V 22/07/11
L 25/07/11 au V 29/07/11
MODULE 2 : JEU AU POSTE
CHOIX
DATES
L 01/08/11 au V 05/08/11
L 08/08/11 au V 12/08/11
M 16/08/11 au S 20/08/11
L 22/08/11 au V 26/08/11
MODULE 3 : SPECIALISATION ET DETECTION
CHOIX
DATES
L 29/08/11 au V 02/09/11
L 05/09/11 au V 09/09/11
L 12/09/11 au V 16/09/11
Comment avez-vous eu connaissance des stages?
amille
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AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné (e) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ autorise
mon enfant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ à participer à
toutes les activités organisées lors du stage de football pro DSC.
-
J’autorise DSC à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème de santé nécessitant une
hospitalisation ou une intervention chirurgicale reconnue urgente par les médecins.
-
J’autorise DSC à utiliser à des fins professionnelles, les images de l’école de football sans demande
d’indemnisations, dans le respect du droit de l’enfant.
MODE DE PAIEMENT DU STAGE : 25 000F CFA (vingt cinq mille francs CFA)
20 000F CFA (vingt mille francs CFA) pour le cycle complet de stage
Espèces
Chèque n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fait à Dakar, le
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
PIÈCES A FOURNIR :
-
1 photo d’identité
-
1 certificat médical d’aptitude sportive
-
Le règlement intérieur du stage dûment signé
*Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’annulation moins de 48h avant le début su stage