Débutants, Poussins, Benjamins

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
ECOLE DE FOOT SAISON 2011 – 2012
(Débutants, Poussins, Benjamins)
N° d’abonné :
LE JOUEUR :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom :
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Date de naissance : _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _
Poste occupé : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ École de Foot / Club actuel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Débutant
Pratiquant Loisir
Pratiquant Club ou École
Niveau scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Etablissement scolaire fréquenté : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RESPONSABLE LÉGAL DU JOUEUR :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom :
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Profession et entreprise : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lien avec le joueur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse :
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Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BP : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
INFORMATIONS MÉDICALES :
Le joueur a-tSi oui, quel type de traitements suit-il ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Antécédents médicaux : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Allergies : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom et prénom du médecin traitant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro de téléphone du médecin traitant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone de la Personne à prévenir en cas d’urgence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Service de transport médical souhaité :
Comment avez-vous connu notre école de foot ?
amille
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Association Sportive Dakar Sacré-Cœur (DSC) - BP 25111 Dakar Fann – Sénégal
Tél.: 00 (221) 33 825 64 04 - Fax.: 00 (221) 33 825 64 05
Web : www.dakarsacrecoeur.com - Mail : [email protected]
MODALITES D’INSCRIPTION :
S’acquitter d’une adhésion annuelle et de cotisations mensuelles dont le montant varie suivant la catégorie et
/ou le nombre de séances d’entraînement par semaine :
 Adhésion annuelle = 15 000F CFA (frais administratifs et assurance). Elle est obligatoirement payée au
moment du dépôt des éléments administratifs requis pour l’inscription de l’élève.
 Cotisation mensuelle =
 10 000F CFA pour les débutants, poussins et benjamins qui font une séance par semaine.
 15 000F CFA pour les autres catégories et pour les débutants, poussins et benjamins qui souhaitent
s’entraîner deux fois par semaine.
NB :
Le premier mois est obligatoirement payable dès l’adhésion.
ère
Tout mois commencé (dès la 1 séance) est dû.
Les joueurs qui n’auront pas régularisé le dernier mois de la saison ne seront pas admis la
saison suivante.
- A l’exception de problème médical majeur dûment justifié, aucun motif ne sera accepté pour
motiver le non paiement d’une cotisation mensuelle durant la saison.
-
CHOIX DES CRENEAUX : Seul 1 créneau hebdomadaire est autorisé par élève. Cependant, s’il le désire le
joueur peut prendre un 2ème créneau en payant la somme de 15 000F CFA par mois.
CHOIX
JOURS
CRENEAUX
Lundi
15H00-16H30
Mercredi
16H00-17H30
Samedi
08H00-09H30
Dimanche
08H00-09H30
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné (e) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ autorise
mon enfant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ à participer à
toutes les activités de l’école de football de DSC.
-
J’autorise DSC à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème de santé nécessitant une
hospitalisation ou une intervention chirurgicale reconnue urgente par les médecins.
-
J’autorise DSC à utiliser à des fins professionnelles, les images de l’école de football sans demande
d’indemnisations, dans le respect du droit de l’enfant.
De plus, je m’engage à verser avant le 8 de chaque mois la cotisation mensuelle.
Fait à Dakar, le
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
PIECES A FOURNIR :
-
3 photos d’identités
1 certificat médical d’aptitude sportive
PIECE-JOINTE : Règlement intérieur de l’Ecole de Football
Merci de le lire et de le rendre dûment signé avec le présent document