formulaire d`inscription

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
STAGE FOOT VACANCES 2012
Formule 1 : 100% FOOT
Débutants
Poussins
Benjamins
Minimes
Cadet
Jun-esp
LE JOUEUR :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Poste occupé :
Niveau sportif :
École de Foot / Club actuel :
Débutant
Pratiquant Loisir
Pratiquant Club ou École
Niveau scolaire :
Etablissement scolaire fréquenté :
RESPONSABLE LÉGAL DU JOUEUR :
Nom :
Prénom :
Profession et entreprise :
Lien avec le joueur :
Adresse :
Ville :
BP
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Email :
INFORMATIONS MÉDICALES :
Le joueur a-t-il des problèmes médicaux particuliers :
OUI
NON
Si oui, quel type de traitements suit-il ?
Antécédents médicaux / Allergies :
Nom et prénom du médecin traitant :
Numéro de téléphone du médecin traitant :
Téléphone de la Personne à prévenir en cas d’urgence :
Service de transport médical souhaité :
Comment avez-vous eu connaissance des stages?
amille
:
Association Sportive Dakar Sacré-Cœur (DSC) - BP 25111 Dakar Fann – Sénégal
Tél.: 00 (221) 33 825 64 04 - Fax.: 00 (221) 33 825 64 05
Web : www.dakarsacrecoeur.com - Mail : [email protected]
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CHOIX DES SEMAINES :
Matin 9h-12h
Après-midi 15h-18h
Semaines
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3
4
5
6
7
17/06 au 21/06
24/06 au 28/06
01/07 au 05/07
08/07 au 12/07
15/07 au 19/07
22/07 au 26/07
29/07 au 02/08
Pause
05/08 au 18/08
8
9
10
11
12
19/08 au 23/08
26/08 au 30/08
02/09 au 06/09
09/09 au 13/09
16/09 au 20/09
Pause
23/09 au 01/10
Pas de stages durant ces 2 semaines
Pas de stage ni d'Ecole de foot durant cette semaine
MODE DE PAIEMENT DU STAGE :
Pour la tarification, les montants suivant sont appliqués :
 25 000F / stage
 20 000F / stage : pour l’inscription (paiement global à l’inscription) de deux stages (2 semaines ou 1 semaine
matin et après-midi)
 15 000F / stage : pour l’inscription (paiement global à l’inscription) à trois stages
Espèces
Chèque n°
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné (e)
autorise mon enfant
à participer à toutes les activités organisées lors du stage de football de DSC.
-
J’autorise DSC à utiliser à des fins professionnelles, les images des stages de football sans demande
d’indemnisations, dans le respect du droit de l’enfant.
Fait à Dakar, le
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
PIÈCES A FOURNIR :
-
1 photo d’identité
1 certificat médical d’aptitude sportive
Le règlement intérieur du stage dûment signé
*Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’annulation moins de 48h avant le début su stage.
Association Sportive Dakar Sacré-Cœur (DSC) - BP 25111 Dakar Fann – Sénégal
Tél.: 00 (221) 33 825 64 04 - Fax.: 00 (221) 33 825 64 05
Web: www.dakarsacrecoeur.com - Mail: [email protected]
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