FORMULAIRE D`INSCRIPTION ECOLE DE FOOT SAISON 2011

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
ECOLE DE FOOT SAISON 2011 - 2012
(Minimes, Cadets, Juniors Espoirs)
N° d’abonné :
LE JOUEUR
Nom :
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Prénom :
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Date de naissance :
Poste occupé :
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Ecole de Foot / Club précédent :
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Niveau sportif :
Niveau scolaire :
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Etablissement scolaire fréquenté :
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RESPONSABLE LEGAL DU JOUEUR
Nom :
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Prénom :
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Profession et entreprise :
Lien avec le joueur :
Adresse :
Ville :
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---------------------------------------------------------------------------------- BP
Téléphone fixe :
Email :
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:
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Téléphone mobile :
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INFORMATIONS MEDICALES
L’enfant a-t-il des problèmes médicaux particuliers :
Si oui, quel type de traitements suit-il ?
Antécédents médicaux :
Allergies :
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Nom et prénom du médecin traitant :
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Numéro de téléphone du médecin traitant :
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Téléphone de la Personne à prévenir en cas d’urgence :
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Service de transport médical souhaité :
SOS médecin)
Comment avez-vous connu notre école de foot ?
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------_____________________________________________________________________________________
Association Sportive Dakar Sacré-Cœur (DSC) - BP 25111 Dakar Fann – Sénégal
Tél.: 00 (221) 33 825 64 04 - Fax.: 00 (221) 33 825 64 05
Web : www.dakarsacrecoeur.com - Mail : [email protected]
MODALITES D’INSCRIPTION
S’acquitter d’une adhésion annuelle et de cotisations mensuelles dont le montant varie suivant la catégorie et /ou
le nombre de séances d’entraînement par semaine :
 Adhésion annuelle = 15 000F CFA (frais administratifs et assurance). Elle est obligatoirement payée au
moment du dépôt des éléments administratifs requis pour l’inscription de l’élève.
 Cotisation mensuelle =
 10 000F CFA pour les débutants, poussins et benjamins qui font une séance par semaine.
 15 000F CFA pour les autres catégories et pour les débutants, poussins et benjamins qui souhaitent
s’entraîner deux fois par semaine.
NB :
Le premier mois est obligatoirement payable dès l’adhésion.
ère
- Tout mois commencé (dès la 1 séance) est dû.
- Les joueurs qui n’auront pas régularisé le dernier mois de la saison ne seront pas admis la saison
suivante.
- A l’exception de problème médical majeur dûment justifié, aucun motif ne sera accepté pour
motiver le non paiement d’une cotisation mensuelle durant la saison.
CHOIX DES CRENEAUX : Seuls 2 créneaux hebdomadaires sont autorisés par élève. Cependant, s’il le désire
un joueur peut prendre un 3ème créneau en payant la somme de 20 000F CFA par mois.
CHOIX
JOURS
Mercredi
CRENEAUX
14H30-16H00
17H30-19H00
Vendredi
15H30-17H00
17H30-19H00
Samedi
09H45-11H15
11H30-13H00
Dimanche
09H45-11H15
11H30-13H00
*cocher la ou les cases retenues
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ autorise
mon enfant ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ à
participer à toutesles activités de l’école de football de DSC.
- J’autorise DSC à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème de santé
nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale reconnue urgente par les médecins.
- J’autorise DSC à utiliser à des fins professionnelles, les images de l’école de football sans
demanded’indemnisations, dans le respect du droit de l’enfant.
De plus, je m’engage à verser avant le 8 de chaque mois la cotisation mensuelle.
Fait à Dakar, le
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
PIECES A FOURNIR :
- 3 photos d’identités
- 1 certificat médical d’aptitude sportive
PIECE-JOINTE : Règlement intérieur de l’Ecole de Football
Merci de le lire et de le rendre dûment signé avec le présent document