Bulletin d`inscription

Bulletin d'inscription
Formation «Les plantes pour soigner les plantes»
6,7 et 8 Juin 2017
Organisée au centre de formation Éric Petiot
Formateur : Éric Petiot
NOM, Prénom : ________________________________________________
Profession : ___________________________________________________
□ Chef d’Entreprise □ Salarié □ Conjoint Collaborateur □ Autre _________
Date de naissance : ____/_____/_____
Adresse : ____________________________________________________
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Téléphone : __________________________________________________
Email : ______________________________________________________
Mode de prise en charge de la formation (VIVEA, Pôle emploi, FAFSEA,
Personnelle) : ________________________________________________
Je verse à l’inscription un acompte de 100€, par personne, au nom d'Éric Petiot et
m’acquitterai du solde au plus tard le premier jour du stage.
Date et signature :
Une confirmation vous sera envoyée un mois avant le début de la formation.
À retourner avant le 15/05/2016 à :
Éric Petiot
840 Route du Col
01170 CROZET
Téléphone : 04 50 42 43 48
Enregistré sous le numéro 82 01 00804 01 auprès du préfet de la région Rhône-Alpes.